Uma das maiores dificuldades ao planejar uma cirurgia der catarata é saber “qual lente intraocular é a melhor”. O mesmo ocorre na cirurgia de substituição do cristalino transparente por uma lente intraocular, com o objetivo de reduzir a necessidade do uso de óculos.
A informação apresentada ao paciente é que existem diferentes opções de lentes intraoculares: NACIONAL – – IMPORTADA – – MONOFOCAL – – ASFÉRICA – – MONOFOCAL TÓRICA – – MULTIFOCAL – – MULTIFOCAL TÓRICA – – BIFOCAL – – TRIFOCAL – – FOCO ESTENDIDO.
Os pacientes são informados que o SUS ou plano de saúde fornece apenas lentes nacionais. A escolha de lentes importadas, multifocais ou para correção do astigmatismo, exige pagamento complementar pelo paciente.
O custo da lente intraocular escolhida pelo paciente pode exigir pagamento de valores que chegam a R$ 10.000 ou mais, por cada lente.
É importante saber que a lente dita “nacional” é, na verdade, uma lente de boa qualidade, importada, fabricada por grandes indústrias. A lente intraocular sugerida está relacionada às preferências do cirurgião, às características do olho a ser operado e às expectativas do paciente com relação ao resultado da cirurgia. Planos de saúde não tem cobertura para lentes tóricas, que permitem a correção de astigmatismo, e para lentes multifocais ou de foco estendido.
A indicação da lente, particularmente quando há necessidade de pagamento complementar pelo paciente de valores sem cobertura do plano de saúde ou SUS, pode sofrer a interferência de conflitos de interesses do cirurgião ou da clínica onde a cirurgia será realizada.
O tempo que o oftalmologista dedica às explicações sobre os tipos de lentes geralmente não é adequado para que o paciente compreenda satisfatoriamente os benefícios e riscos das diferentes lentes disponíveis. Palavras utilizadas pelo oftalmologista podem influenciar a escolha da lente: “ficar livre dos óculos”, lente nacional ou importada, astigmatismo, etc.
Uma consulta de segunda opinião médica, presencial ou virtual, ajuda a esclarecer dúvidas e a obter informações sobre a necessidade ou não da cirurgia e de vantagens e desvantagens relacionadas à escolha da melhor lente intraocular.
“Never in previous history has medical quackery been such a booming business as now” —- “paradox: the concurrent rise in 20th-century America of modern medical science and of pseudo-medical nonsense”
James Harvey Young – The Medical Messiahs; 1967; 1975; 1992; Princeton University Press
A Rede Globo, apresentou reportagem e postou texto e vídeo em seu site G1, sobre tratamento “inovador” para o ceratocone. Trata-se do uso de lente intraocular (LIO) estenopeica para o tratamento do ceratocone.
É um exemplo de jornalismo de má qualidade A rede globo promoveu pseudociência e estimulou cirurgia experimental em seres humanos.
Na reportagem, a Rede Globo entrevistou pessoa residente em área rural de Minas Gerais que, emocionada, relatou ter se submetido à referida cirurgia e apresentou suas impressões sobre o tratamento. A Rede Globo deixou de informar o que é ceratocone, o que é possível fazer para evitar o seu aparecimento ou progressão, como evolui a doença na maioria dos portadores da doença, quais os tratamentos existentes e qual o sucesso que é possível se obter com esses tratamentos. A Rede globo optou por fazer divulgação sensacionalista de uma cirurgia sobre a qual não há estudos científicos publicados que permitam analisar indicações, taxas de sucesso e complicações.
O tratamento apresentado é experimental e envolve a realização de cirurgia de catarata em pacientes que não apresentam catarata. Durante a cirurgia, implanta-se duas lentes intraoculares, uma delas tradicionalmente utilizada na cirurgia da catarata e outra lente intraocular, proposta pelo médico que idealizou a cirurgia, lente preta com pequeno orifício central. Esta lente reduz a quantidade de luz que entra no olho e impede ou dificulta o exame de fundo de olho, o controle do glaucoma e o tratamento de doenças da retina como a retinopatia diabética.
A divulgação de pseudociência promovida por jornalistas, em programas de televisão ou outros meios de divulgação, decorre de ausência de políticas editoriais relacionadas à identificação de pseudociência. Observa-se também falta de treinamento ou despreparo de jornalistas ou diretores editoriais que analisam releases ou informações recebidas de contatos pessoais (Cortinãs-Robira e col, 2014; CRM-SP, 2009). Sampson (1996) destaca que frequentemente a técnica jornalística envolve a busca de um paciente satisfeito ou o autor de alguma proposta qualquer. Esta metodologia jornalística favorece tendências de divulgação de tratamentos novos, não testados, que acabam abandonados devido à sua ineficácia ou às suas complicações. Envolve frequentemente interesses financeiros dos fornecedores da “novidade”, a exploração da credulidade humana e a busca de soluções milagrosas de problemas. Na reportagem, a Rede Globo não informou que o médico entrevistado que realiza a cirurgia tem interesses financeiros relacionados à fabricação da lente que ele utiliza em seus pacientes.
Cortinãs-Rovira, S; Alonso-Marcos, F; Pont-Sorribes, C; Escribà-Sales, E. Science journalist’ perceptions and attitudes to pseudoscience in Spain. Public Understanding of Science, 1-16, 2014
CREMESP – Jornalismo na área de saúde: é preciso separar o joio do trigo antes de divulgar assuntos médicos. Revista do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, ed. 46 – Jan/fev/março de 2009
Sampson, W. Antiscience trends in the rise of the “alternative medicine” movement. Ann NY Acad Sci 1996 ; 775: 188-97
A lente intraocular multifocal foi desenvolvida para oferecer foco na visão em duas ou mais distâncias, permitindo visão adequada para longe e perto, sem necessidade de óculos. Enquanto a LIO monofocal busca corrigir a visão para determinada distância (longe ou perto), a LIO multifocal apresenta 2 ou mais pontos de focalização e gera imagens simultâneas correspondentes à visão para longe e para perto.
As primeiras lentes intraoculares multifocais mostradas na figuras acima foram idealizadas e implantadas já em 1989. Desde então foram desenvolvidos diferentes modelos, que são produzidos por mais de um fabricante.
Neste texto, apresentaremos um resumo das principais indicações e contra-indicações, benefícios e efeitos indesejáveis da lente intra-ocular multifocal. Este tipo de lente geralmente pode trazer grande satisfação ao paciente, mas pode também causar frustração e problemas. A busca de uma segunda opinião pode ajudar o paciente a esclarecer dúvidas e facilitar a escolha da lente intraocular, em cirurgia de catarata ou em cirurgia com finalidade refrativa. O paciente deve procurar compreender as características deste tipo de lente, benefícios, riscos e complicações. Deve ser evitado a tomada de decisão baseada em avaliação rápida, ou sob influência de palavras como lentes de alta tecnologia ou lentes premium, que podem alterar o julgamento adequado das características de cada tipo de lente.
Expectativas do paciente e aconselhamento pré-operatório
A lente intra-ocular multifocal tem o potencial de oferecer visão de boa qualidade tanto para longe quanto para perto, após a cirurgia da catarata ou após a cirurgia refrativa do cristalino. Pacientes criam uma expectativa muito elevada em relação ao resultado da cirurgia e pode ocorrer frustração, caso a qualidade da visão para longe ou para perto não atenda às necessidades do paciente ou persista a necessidade do uso de óculos. As características particulares da LIO multifocal podem provocar perturbações visuais como redução da visão de contraste, brilho excessivo, reflexos ou halos em diante de luzes. Ao optar por uma LIO multifocal o paciente deve ter consciência de que o risco destes sintomas é maior do que ao escolher uma lente intraocular monofocal. Quando a insatisfação do paciente decorre de problemas inerentes ao design da LIO multifocal como halos, brilho ou ofuscamento, o problema é mais difícil de ser abordado ou tratado.
É necessário um exame oftalmológico cuidadoso para identificar contraindicações relativas ou absolutas à implantação de LIO multifocal e também características psicológicas e estilo de vida do paciente.
Características positivas para implantação de LIO multifocal:
1. paciente interessado em independência ao uso de óculos para a maioria das tarefas para longe e perto
2. paciente com personalidade fácil e comportamento adaptável
3. paciente disposto a aceitar pequeno comprometimento da qualidade da visão para longe
4. paciente que aceita o fato de que não existe uma garantia de resultado que o satisfaça
5. paciente portador de hipermetropia moderada ou alta e que não apresente forte dependência em trabalho com computador
Características negativas para implantação de LIO multifocal:
1. Paciente que não se importa em usar óculos
2. Pacientes hipercríticos ou com expectativas pouco realistas
3. Pacientes cuja prioridade é obter visão extremamente nítida ou qualidade de visão excepcional
4. Pacientes com forte dependência na qualidade da visão intermediária ou qualidade de visão noturna, como piloto comercial, motorista de taxi e motorista de carreta
5. pacientes míopes com excelente visão para leitura, sem necessidade de óculos para perto
Problemas oculares que representam contra-indicações relativas ou absolutas à LIO multifocal
1. Pacientes com astigmatismo irregular não são bons candidatos à LIO multifocal;
2. Irregularidade do filme lacrimal e olho seco que possam causar piora da qualidade da visão;
3. Distrofias corneanas inclusive distrofia endotelial de Fuchs, cicatrizes corneanas, pterígio;
4. Pacientes com pupilas grandes podem apresentar maior risco de halos, ofuscamento ou outros distúrbios fotópicos;
5. Fragilidade zonular que aumente as chances de descentração da LIO;
6. Retinose pigmentar;
7. Degeneração macular;
8. Doenças do nervo ‘tico que causem redução da acuidade visual, sensibilidade de contraste, ppercepção de cores ou redução do campo visual;
9. Problemas ou dificuldades, na maioria das vezes imprevisíveis, que eventualmente ocorram durante a cirurgia: complicações durante a cirurgia de catarata que dificultem uma boa centralização ou estabilidade da LIO são motivos que podem justificar a decisão de não implantar LIO multifocal, mesmo que este tenha sido o planejamento inicial.
Incômodos visuais mais comuns após implantação de LIO multifocal
1. Uma das maiores causas de insatisfação após implantação de LIO multifocal é a presença de miopia, hipermetropia ou astigmatismo residual após a cirurgia, permanecendo a necessidade constante ou frequente do uso de óculos.
2. Outra importante causa de insatisfação após implantação é o desconforto visual causado por fenômenos fotópicos (disfotopsia), em particular halos em torno de luzes, faixas de luz, brilho excessivo e ofuscamento, inerentes ao design destas lentes. A intensidade deste incômodo diminui com o passar do tempo mas em muitos pacientes persiste o desconforto e a insatisfação e esta queixa é uma das principais causas de cirurgia para troca da LIO.
3. Alguns pacientes apresentam incômodo relacionado à redução da visão de contraste, relatada como visão pálida, visão turva, perda de claridade ou de contraste. Esta queixa pode estar presente apesar da capacidade de identificar, à distância, letras pequenas.
4. Visão de má qualidade em ambientes com menor iluminação.
5. Visão insatisfatória para longe e perto em pacientes portadores de outra patologia ocular como degeneração macular ou glaucoma.
Deve-se destacar que muitos pacientes inicialmemente insatisfeitos apresentam melhora dos sintomas com o passar do tempo. Os sintomas costumam ser mais acentuados após a cirurgia do primeiro olho e tendem a diminuir quando o segundo olho é operado. Quando persiste incômodo ou insatisfação que perturbe o paciente, é possível realizar cirurgia para troca da LIO multifocal por outra monofocal. Em alguns pacientes, nos quais persiste necessidade de uso dos óculos para longe mas não existem queixas relacionadas à baixa qualidade da visão, é possível realizar cirurgia refrativa para correção do erro refracional residual, com excimer laser ou outra técnica, sem necessidade de cirurgia para troca da LIO multifocal por LIO monofocal.
Outras estratégias para obter visão satisfatória para longe e perto após implantação de LIO monofocal
1. Implantação de LIO monofocal com correção da visão para longe em um dos olhos e para perto ou meia distância no outro olho. Este resultado geralmente agrada aos pacientes, é simples, envolve a implantação de lente de custo mais baixo do que a LIO multifocal.
2. A presença de astigmatismo corneano após a cirurgia de catarata pode proporcionar visão satisfatória para longe e para perto em alguns pacientes.
Quando optar pela LIO multifocal?
Os aspectos mais importantes para se decidir pela implantação de uma LIO multifocal são:
1. Exame oftalmológico cuidadoso para identificar a presença de características positivas e negativas do paciente, frente à LIO multifocal.
2. Discutir cuidadosamente com o paciente os pontos positivos e negativos, vantagens e riscos destas lentes
3. Apresentar outras alternativas para obtenção de uma independência ao uso de óculos para longe e para perto, após a cirurgia da catarata
4. Persistindo dúvidas, procurar uma segunda opinião antes da cirurgia.
Referências
Braga-Mele, R; Chang, D. e outros Multifocal intraocular lenses: Relative indications and contraindications for implantation. J Cataract Refract Surg 2014; 40:313-322
Kazutaka, K.; Hayashi, K e outros Multifocal intraocular leneses explantation: a case series of 50 eyes. Am. J Ophthalmol 2014; 158:215-220
Vries, NE; Nuijys, RMMA Multifocal intraocular leneses in cataratc surger: Literature review of benefits and see effects. J Cataract Refract Surg 2013; 39:268-278
Segunda Opinião em Cirurgia de Catarata
catarata
Segunda opinião em cirurgia de catarata pode ser extremamente útil nas diversas etapas relacionadas à cirurgia: 1) há necessidade da cirurgia?; 2) quando operar?; 3) É necessário operar os dois olhos em curto intervalo de tempo?; 4) qual é a melhor lente intraocular; 5) as lentes intraoculares fornecidas pelo plano de saúde ou pelo US são boas; 6) quais fatores mais imporantes para escolha da lente intraocular; 7) quais informações são as mais importantes com relação às lentes multifocais?
Na cirurgia da catarata, retira-se o cristalino opacificado, o que melhora da visão, e implanta-se uma lente intraocular (LIO). A LIO é escolhida de forma a reduzir a necessidade do uso de óculos para longe, para perto ou ambos.
As técnicas da cirurgia de catarata avançaram muito nas últimas décadas e, atualmente, esta cirurgia é um procedimento rápido, com resultado previsível e grande segurança. A incidência de complicações é baixa e raramente ocorrem complicações graves.
A possibilidade de eliminar ou reduzir a necessidade do uso de óculos após a cirurgia da catarata, com a correção de miopia, hipermetropia ou astigmatismo, levou à indicação desta cirurgia em pacientes que não são portadores de catarata, mas que desejam reduzir a necessidade do uso dos óculos. Nestes casos, a cirurgia corresponde à substituição do cristalino transparente por uma lente intraocular, com objetivos refrativos —- cirurgia faco-refrativa ou cirurgia refrativa da catarata.
A segurança da cirurgia e seus benefícios levaram à indicação da cirurgia de catarata em pacientes com alterações iniciais, antes do aparecimento de queixas visuais. É relativamente comum em nosso consultório, o atendimento de pacientes que receberam indicação de cirurgia e que apresentam acuidade visual normal com seus óculos e não apresentam queixas que justifiquem a operação.
A consulta médica para segunda opinião tem por objetivo esclarecer dúvidas, confirmar diagnóstico, descartar a existência de outras doenças oculares que podem alterar as chances de recuperação da visão, confirmar a necessidade de exames complementares ou tratamentos recomendados em consulta com um primeiro especialista. Auxilia na tomada de decisão operar/não operar e também na escolha da lente intraocular.
Quando solicitar uma segunda opinião relacionada à cirurgia de catarata?
1. Antes da cirurgia: a segunda opinião médica tem o objetivo de confirmar a necessidade da cirurgia, a urgência relativa, a necessidade de operar apenas um ou os dois olhos, ou ajudar a decidir na escolha da lente intraocular a ser implantada;
2. Após a cirurgia: a segunda opinião médica tem o objetivo esclarecer dúvidas ou orientar sobre o tratamento de problemas ou sintomas que surgiram após a cirurgia.
Motivos mais comuns para uma segunda opinião relacionada à cirurgia da catarata:
1. O paciente é surpreendido com o diagnóstico de catarata e indicação de cirurgia; entretanto, sua visão está boa e ficou surpreso com o diagnóstico e com a indicação da cirurgia.
2. O paciente está inseguro com relação à lente intraocular a ser implantada — nacional ou importada, premium, tórica, multifocal, multifocal tórica, correção da visão para longe em um olho e para perto no outro olho, etc.
3. Preço da lente intraocular.
4 . O paciente apresenta dúvidas relacionadas aos riscos de se adiar a cirurgia ou à necessidade de operar os dois olhos.
5. O paciente deseja confirmar se existem outros problemas oculares, além da catarata, que podem interferir no resultado da cirurgias ou podem ser responsáveis pela piora da visão em um ou em ambos os olhos.
Dr. Yehuda Waisberg CRM-MG 7.640 (31) 999150580
Neither professionals nor clients may be aware of how their beliefs are shaped by related slogans and images repeated by many players in many venues. (Eileen Gambrill -PROPAGANDA in the Helping Professions).
Nas cirurgias de catarata implanta-se uma lente intraocular que tem por objetivo substituir oticamente o cristalino. A escolha da lente a ser implantada envolve critérios individualizados para cada paciente.
As lentes intraoculares usualmente implantadas proporcionam ótimos resultados no que se refere à segurança e qualidade da visão. Há alguns anos, passaram a ser fabricadas lentes intraoculares que corrigem também o astigmatismo, lentes intraoculares tóricas e também lentes intraoculares multifocais, que podem oferecer ao paciente correção visual satisfatória para longe e perto. As lentes intraoculares tóricas e multifocais geralmente são apresentadas aos pacientes como “lentes intraoculares premium” ou como lentes intraoculares de tecnologia avançada, LIOTA (lentes asféricas monofocais, tóricas, multifocais ou multifocais tóricas).
Lentes intraoculares tóricas ou multifocais têm custo mais elevado do que lentes esféricas de mesma procedência e geralmente não são fornecidas por planos de saúde ou pelo SUS. A escolha dessas lentes deve ser uma decisão a ser tomada pelo paciente, a partir das características de seu olho e de suas expectativas quanto à necessidade do uso de óculos após a cirurgia da catarata, com base nas informações que recebe de seu médico e gera um custo a ser pago pelo paciente.
Muitos pacientes ficam extremamente satisfeitos com a visão obtida após a implantação das lentes intraoculares tóricas ou multifocais. Entretanto, diversos pacientes ficam insatisfeitos após a implantação destas lentes. Os motivos principais da insatisfação são a perda da qualidade da visão principalmente à noite, devido à redução da sensibilidade de contraste, e reflexos ou ofuscamento com luzes, particularmente após a implantação de lentes multifocais. Além disso, alguns pacientes podem continuar necessitando de óculos, para perto, para longe ou para ambos, o que pode causar frustração em suas expectativas (Schena, L.B. Working to make the premium IOL patient happy. Eye Net Magazine, February 2009; American Academy of Ophthalmology).
O uso da palavra “premium” para se referir a essas lentes é equivocado e deve ser banido por oftalmologistas e pela indústria. A palavra “premium” aparece em muitos produtos médicos ou não médicos e esta palavra é utilizada para sugerir superioridade frente às outras alternativas, com finalidade de induzir o cliente ao consumo de produtos, inclusive pagando um preço mais elevado por eles.
Em sites de vendas online, ao se digitar a palavra “premium”, obtém-se dezenas de produtos nos quais esse termo está incorporado ao nome: sabão em pó, panettone, milho de pipoca, cerveja, lombo congelado, chá, desodorante, papel higiênico, saco para lixo , azeitona, castanha, café, chocolate, papel A4, entre outros.
O nome escolhido ou adjetivo utilizado para se referir a determinado produto é uma técnica bem conhecida em propaganda. Quando você lê “premium” no nome de um produto, automaticamente, seu cérebro manda um estímulo dizendo que aquele produto é de alta qualidade. Esta tática frequentemente é utilizada em substituição à argumentação lógica e racional que passa a ser substituída por uma ideia ou crença, baseada nos méritos do nome escolhido. Trata-se de uma falácia cognitiva para despertar preconceitos positivos que irão influenciar uma escolha, o que é chamado de argumentum ad hominem.
O uso da palavra “premium” ou mesmo lentes de tecnologia avançada para se referir a determinadas lentes intraoculares é inadequado. O seu uso pode influenciar o paciente sem permitir uma avaliação adequada de vantagens e desvantagens das diferentes lentes. As palavras utilizadas pelo médico devem permitir a avaliação e escolha livres e conscientes pelo paciente. O paciente pode optar por lentes nacionais ou importadas, esféricas, asféricas, tóricas, multifocais etc., mas deve saber que nenhuma destas lentes é “premium”.
Leia também o artigo Excessos da medicina e como preveni-los
