Apresenta-se os principais sintomas e bases do tratamento da ceratoconjuntivite epidêmica e principais motivos para buscar segunda opinião em conjuntivite.
A ceratoconjuntivite epidêmica é causada por tipos de vírus altamente contagiosos e epidemias de conjuntivite ocorrem em alguns anos. Diversos surtos epidêmicos já ocorreram no Brasil. Em 2011, por exemplo, ocorreu surto de conjuntivite em São Paulo e mais de 120.000 pessoas manifestaram a doença. Conjuntivites causadas por diferentes agentes como bactérias, substâncias químicas, irritação mecânica, alergias, etc., não causam epidemias por não serem transmitidas facilmente de uma pessoa para outra.
A ceratoconjuntivite epidêmica pode ser causada por diferentes tipos de adenovirus, sendo mais comuns os adenovirus tipo 8, 19 e 37. Geralmente os sintomas preponderantes estão localizados nos olhos, sendo pouco comuns maniffestações sistêmicas.
O período de incubação ou seja o intervalo de tempo entre o contato e a manifestação da conjuntivite varia de 4 a 10 dias. Estes surtos ocorrem mais frequentemente em meses quentes.
Esta conjuntivite se manifesta de maneira aguda, com lacrimejamento, olho vermelho e desconforto. Nos dias seguintes pode ocorrer edema das pálpebras, hemorragias conjuntivais e, nos casos mais graves, pseudomembranas na conjuntiva tarsal superior. Nestes casos, pode ocorrer desepitelização da córnea, com grande desconforto, dor e fotofobia.
Em 40% dos casos os sintomas ocorrem predominantemente em um dos olhos e em 60% dos casos as manifestações ocorrem nos dois olhos. Nos casos bilaterais, um dos olhos pode manifestar os sintomas alguns dias antes do outro e os sintomas podem ser mais intensos em um dos olhos. É usual o aumento de gânglios linfáticos pré-auriculares, levemente dolorosos ao toque.
O diagnóstico da ceratoconjuntivite epidêmica geralmente se baseia na história clínica e nas características da doença. Entretanto, existem exames laboratoriais que permitem o diagnóstico e inclusive a caracterização do sorotipo viral envolvido. Uma vez que a doença se manifesta de forma bastante característica e é auto-limitada, raramente o médico solicita exames complementares laboratoriais.
O tratamento é fundamentalmente sintomático e na maioria dos casos ocorre melhora ao longo de 2 semanas. Nos casos mais severos, a recuperação pode demorar 3 a 4 semanas. A doença é autolimitada e muitos pacientes não chegam a consultar oftalmologista e recuperam-se naturalmente. Não existe medicamento aprovado que seja específico para o tratamento da doença.
Em alguns pacientes, particularmente naqueles nos quais a conjuntivite se manifesta de forma mais severa, após a melhora da conjuntivite pode se manifestar uma ceratite (cerato-conjuntivite). Nesta fase já não existe risco de contágio. A ceratite pode ser leve, moderada ou severa. Aparecem pequenos infiltrados no estroma da córnea, que podem embaçar a visão, causar fotofobia e sensação de areia nos olhos. Nestes casos, o olho já não se encontra vermelho, apesar dos sintomas. A melhora destes sintomas é lenta e pode demorar vários meses. Pode ocorrer infecção bacteriana secundária. O tratamento receitado pelo oftalmologista pode diminuir os sintomas e trazer conforto ao paciente. Geralmente se prescreve, por alguns dias, colírios com antibióticos, corticosteróide ou outro anti-inflamatório e lubrificantes, por alguns dias .
Devem ser tomadas precauções para evitar a transmissão em casos de suspeita de ceratoconjuntivite virótica epidêmica. Lavar as mãos frequentemente é uma das medidas mais importantes, assim como a limpeza de superfícies. Existem relatos de transmissão de conjuntivite a partir de clínicas ou consultórios de oftalmologia. Para prevenir esta forma de contágio, os instrumentos oftalmológicos devem ser higienizados após atendimentos de casos suspeitos. Clínicas de pronto-atendimento de urgência oftalmológica, com grande volume de atendimento, podem atuar na disseminação da doença. Existem relatos de surtos epidêmicos em piscinas, hospitais, quartéis, colégios e outras comunidades.
Segunda opinião em conjuntivite
A busca de segunda opinião em conjuntivite é comum. Os motivos principais são: 1) dúvidas não esclarecidas com relação à doença; 2) desconforto intenso apesar do tratamento prescrito por outro oftalmologista; 3) demora na solução dos problemas; 4) piora da visão.
Em nosso consultório somos procurados com certa frequência por pacientes que começaram o tratamento com outros oftalmologistas. Temos observado prescrições estranhas àquelas usualmente recomendadas nos textos médicos e também em nossa experiência pessoal. Alguns oftalmologistas recomendam “lavar os olhos com um jato de soro fisiológico gelado, algumas vezes por dia” — em nossa experiência este tratamento piora os sintomas; outro tratamento frequentemente prescrito é o uso excessivo de colírios com antibióticos, corticosteróides, lubrificantes, muitas vezes por dia — em nossa experiência, o uso excessivo de colírios pode causar toxicidade na cornea e conjuntiva e retardar a melhora dos sintomas.
Síndrome de Down – problemas oculares aborda a importância da supervisão oftalmológica no acompanhamento do portador de síndrome de Down. Doenças oculares acometem mais de 60% dos pacientes, destacando-se erros refracionais significativos, catarata e ceratocone. Estes problemas se somam aos outros problemas de saúde, inclusive malformações múltiplas e variadas, além de deficiência cognitiva, devido à presença de material genético extra ligado ao cromossoma 21.
O exame do recem-nascido deve incluir a verificação do reflexo vermelho que pode indicar a presença de catarata. A Sociedade Americana de Pediatria recomenda exame oftalmológico anual entre 1 e 5 anos de idade. Neste exame deve ser avaliada a visão e a existência de erros refracionais elevados que pode causar ambliopia. Deve-se receitar óculos quando necessário e, caso seja identificado estrabismo ou ambliopia, pode ser necessário iniciar o tratamento destes problemas.
Entre 5 e 13 anos de idade, as crianças devem ser examinadas a cada 2 anos ou em intervalores menores, a critério do oftalmologista. Entre 13 e 21 anos de idade, os pacientes devem ser examinados a cada 3 anos ou em intervalores menores nos casos indicados. Deve ser verificado a presença de cararata, erro refracional, ceratocone.
A supervisão oftalmológica deve ser realizada por oftalmologista que tenha experiência em lidar com este grupo de pacientes especiais. Em caso de dúvidas, particularmente frente à recomendação de tratamentos invasivos ou dignóstico de problemas mais sérios como catarata ou ceratocone, exame para segunda opinião realizado por outro oftalmologista pode ser útil.
A catarata pode ser congênita e apresenta-se geralmente com padrão característico. Esta catarata, identificada na infância, progride lentamente ou é estável, geralmente não causa interferência significativa na visão e não requer cirurgia antes da idade adulta. O desenvolvimento da catarata senil é semelhante ao que ocorre em pessoas normais. Frente à indicação de cirurgia de catarata em criança portadora de síndrome de Dow, é válido buscar uma segunda opinião.
Portadores de síndrome de Dow geralmente apresentam íris de coloração azulada ou acinzentada; iris castanha é relativamente rara. Na maioria dos pacientes é possível identificar manchas esbranquiçadas ou amareladas na periferia da íris, conhecidas como manchas de Brushfield. Estas manchas podem ocorrer também em pessoas normais, mas são mais frequentes em pessoas com síndrome de Down, e não causa problemas clínicos.
Pálpebras
Outra característica dos olhos do portador de síndrome de Down é o formato da abertura palpebral, que devido à sua obliquidade pode apresentar semelhança ao formato de pessoas orientais, que motivou o uso do termo mongolismo, hoje em desuso.
Podem estar presentes alterações do canto palpebral, epicanto, blefarofimose, blefaroptose, além de alterações de vias lacrimais e estrabismo.
A incidência de ceratocone, deformação cônica da córnea é elevada. Provavelmente decorre do hábito de esfregar e apertar os olhos com violência, muito frequente em portadores de síndrome de Down. O ceratocone geralmente se manifesta na puberdade, mas pode estar presente em crianças mais novas. Em pacientes com síndrome de Down tem sido relatados casos de ceratocone agudo, aparentemente devido à violência com que apertam e esfregam os olhos.
Existem relatos de descolamento da retina, diálise retiniana, hifema, subluxação do cristalino, lesões aparentemente relacionados a trauma externo ou a trauma auto-induzido.
Uma vez que coçar, esfregar ou apertar os olhos com força é fator relacionado ao aparecimento e progressão do ceratocone, descolamento de retina e outros problemas, os pais ou cuidadores devem ser orientados desde as primeiras consultas, sobre a importância de exercerem supervisão cuidadosa e atuarem no sentido de reduzirem a tendência e o hábito de esfregar e apertar os olhos, através de treinamento carinhoso das crianças que apresentem esta manifestação.
Os problemas relatados acima, particularmente as ametropias altas e o ceratocone, podem prejudicar a visão e dificultar o desenvolvimento psico-pedagógico dos portadores de síndrome de Down. O acompanhamento e supervisão oftalmológica são muito importantes e devem ser feitos por especialista competente e habilidoso no exame destes pacientes. Deve-se receitar óculos, quando houver presença de ametropia alta, mesmo em crianças novas. A família deve buscar uma segunda opinião médica se persistirem dúvidas quanto à orientação recebida.
Referências:
Bull, MJ e col. Clinical Report – Health Supervision for Children with Down Syndrome (Americam Academy of Pediatrics). Pediatrics 2011 ; 128 (2): 393-406
Duke-Elder – System of Ophthalmology, Vol. III-part 2, 1964
A lente intraocular multifocal foi desenvolvida para oferecer foco na visão em duas ou mais distâncias, permitindo visão adequada para longe e perto, sem necessidade de óculos. Enquanto a LIO monofocal busca corrigir a visão para determinada distância (longe ou perto), a LIO multifocal apresenta 2 ou mais pontos de focalização e gera imagens simultâneas correspondentes à visão para longe e para perto.
As primeiras lentes intraoculares multifocais mostradas na figuras acima foram idealizadas e implantadas já em 1989. Desde então foram desenvolvidos diferentes modelos, que são produzidos por mais de um fabricante.
Neste texto, apresentaremos um resumo das principais indicações e contra-indicações, benefícios e efeitos indesejáveis da lente intra-ocular multifocal. Este tipo de lente geralmente pode trazer grande satisfação ao paciente, mas pode também causar frustração e problemas. A busca de uma segunda opinião pode ajudar o paciente a esclarecer dúvidas e facilitar a escolha da lente intraocular, em cirurgia de catarata ou em cirurgia com finalidade refrativa. O paciente deve procurar compreender as características deste tipo de lente, benefícios, riscos e complicações. Deve ser evitado a tomada de decisão baseada em avaliação rápida, ou sob influência de palavras como lentes de alta tecnologia ou lentes premium, que podem alterar o julgamento adequado das características de cada tipo de lente.
Expectativas do paciente e aconselhamento pré-operatório
A lente intra-ocular multifocal tem o potencial de oferecer visão de boa qualidade tanto para longe quanto para perto, após a cirurgia da catarata ou após a cirurgia refrativa do cristalino. Pacientes criam uma expectativa muito elevada em relação ao resultado da cirurgia e pode ocorrer frustração, caso a qualidade da visão para longe ou para perto não atenda às necessidades do paciente ou persista a necessidade do uso de óculos. As características particulares da LIO multifocal podem provocar perturbações visuais como redução da visão de contraste, brilho excessivo, reflexos ou halos em diante de luzes. Ao optar por uma LIO multifocal o paciente deve ter consciência de que o risco destes sintomas é maior do que ao escolher uma lente intraocular monofocal. Quando a insatisfação do paciente decorre de problemas inerentes ao design da LIO multifocal como halos, brilho ou ofuscamento, o problema é mais difícil de ser abordado ou tratado.
É necessário um exame oftalmológico cuidadoso para identificar contraindicações relativas ou absolutas à implantação de LIO multifocal e também características psicológicas e estilo de vida do paciente.
Características positivas para implantação de LIO multifocal:
1. paciente interessado em independência ao uso de óculos para a maioria das tarefas para longe e perto
2. paciente com personalidade fácil e comportamento adaptável
3. paciente disposto a aceitar pequeno comprometimento da qualidade da visão para longe
4. paciente que aceita o fato de que não existe uma garantia de resultado que o satisfaça
5. paciente portador de hipermetropia moderada ou alta e que não apresente forte dependência em trabalho com computador
Características negativas para implantação de LIO multifocal:
1. Paciente que não se importa em usar óculos
2. Pacientes hipercríticos ou com expectativas pouco realistas
3. Pacientes cuja prioridade é obter visão extremamente nítida ou qualidade de visão excepcional
4. Pacientes com forte dependência na qualidade da visão intermediária ou qualidade de visão noturna, como piloto comercial, motorista de taxi e motorista de carreta
5. pacientes míopes com excelente visão para leitura, sem necessidade de óculos para perto
Problemas oculares que representam contra-indicações relativas ou absolutas à LIO multifocal
1. Pacientes com astigmatismo irregular não são bons candidatos à LIO multifocal;
2. Irregularidade do filme lacrimal e olho seco que possam causar piora da qualidade da visão;
3. Distrofias corneanas inclusive distrofia endotelial de Fuchs, cicatrizes corneanas, pterígio;
4. Pacientes com pupilas grandes podem apresentar maior risco de halos, ofuscamento ou outros distúrbios fotópicos;
5. Fragilidade zonular que aumente as chances de descentração da LIO;
6. Retinose pigmentar;
7. Degeneração macular;
8. Doenças do nervo ‘tico que causem redução da acuidade visual, sensibilidade de contraste, ppercepção de cores ou redução do campo visual;
9. Problemas ou dificuldades, na maioria das vezes imprevisíveis, que eventualmente ocorram durante a cirurgia: complicações durante a cirurgia de catarata que dificultem uma boa centralização ou estabilidade da LIO são motivos que podem justificar a decisão de não implantar LIO multifocal, mesmo que este tenha sido o planejamento inicial.
Incômodos visuais mais comuns após implantação de LIO multifocal
1. Uma das maiores causas de insatisfação após implantação de LIO multifocal é a presença de miopia, hipermetropia ou astigmatismo residual após a cirurgia, permanecendo a necessidade constante ou frequente do uso de óculos.
2. Outra importante causa de insatisfação após implantação é o desconforto visual causado por fenômenos fotópicos (disfotopsia), em particular halos em torno de luzes, faixas de luz, brilho excessivo e ofuscamento, inerentes ao design destas lentes. A intensidade deste incômodo diminui com o passar do tempo mas em muitos pacientes persiste o desconforto e a insatisfação e esta queixa é uma das principais causas de cirurgia para troca da LIO.
3. Alguns pacientes apresentam incômodo relacionado à redução da visão de contraste, relatada como visão pálida, visão turva, perda de claridade ou de contraste. Esta queixa pode estar presente apesar da capacidade de identificar, à distância, letras pequenas.
4. Visão de má qualidade em ambientes com menor iluminação.
5. Visão insatisfatória para longe e perto em pacientes portadores de outra patologia ocular como degeneração macular ou glaucoma.
Deve-se destacar que muitos pacientes inicialmemente insatisfeitos apresentam melhora dos sintomas com o passar do tempo. Os sintomas costumam ser mais acentuados após a cirurgia do primeiro olho e tendem a diminuir quando o segundo olho é operado. Quando persiste incômodo ou insatisfação que perturbe o paciente, é possível realizar cirurgia para troca da LIO multifocal por outra monofocal. Em alguns pacientes, nos quais persiste necessidade de uso dos óculos para longe mas não existem queixas relacionadas à baixa qualidade da visão, é possível realizar cirurgia refrativa para correção do erro refracional residual, com excimer laser ou outra técnica, sem necessidade de cirurgia para troca da LIO multifocal por LIO monofocal.
Outras estratégias para obter visão satisfatória para longe e perto após implantação de LIO monofocal
1. Implantação de LIO monofocal com correção da visão para longe em um dos olhos e para perto ou meia distância no outro olho. Este resultado geralmente agrada aos pacientes, é simples, envolve a implantação de lente de custo mais baixo do que a LIO multifocal.
2. A presença de astigmatismo corneano após a cirurgia de catarata pode proporcionar visão satisfatória para longe e para perto em alguns pacientes.
Quando optar pela LIO multifocal?
Os aspectos mais importantes para se decidir pela implantação de uma LIO multifocal são:
1. Exame oftalmológico cuidadoso para identificar a presença de características positivas e negativas do paciente, frente à LIO multifocal.
2. Discutir cuidadosamente com o paciente os pontos positivos e negativos, vantagens e riscos destas lentes
3. Apresentar outras alternativas para obtenção de uma independência ao uso de óculos para longe e para perto, após a cirurgia da catarata
4. Persistindo dúvidas, procurar uma segunda opinião antes da cirurgia.
Referências
Braga-Mele, R; Chang, D. e outros Multifocal intraocular lenses: Relative indications and contraindications for implantation. J Cataract Refract Surg 2014; 40:313-322
Kazutaka, K.; Hayashi, K e outros Multifocal intraocular leneses explantation: a case series of 50 eyes. Am. J Ophthalmol 2014; 158:215-220
Vries, NE; Nuijys, RMMA Multifocal intraocular leneses in cataratc surger: Literature review of benefits and see effects. J Cataract Refract Surg 2013; 39:268-278
Segunda Opinião em Cirurgia de Catarata
catarata
Segunda opinião em cirurgia de catarata pode ser extremamente útil nas diversas etapas relacionadas à cirurgia: 1) há necessidade da cirurgia?; 2) quando operar?; 3) É necessário operar os dois olhos em curto intervalo de tempo?; 4) qual é a melhor lente intraocular; 5) as lentes intraoculares fornecidas pelo plano de saúde ou pelo US são boas; 6) quais fatores mais imporantes para escolha da lente intraocular; 7) quais informações são as mais importantes com relação às lentes multifocais?
Na cirurgia da catarata, retira-se o cristalino opacificado, o que melhora da visão, e implanta-se uma lente intraocular (LIO). A LIO é escolhida de forma a reduzir a necessidade do uso de óculos para longe, para perto ou ambos.
As técnicas da cirurgia de catarata avançaram muito nas últimas décadas e, atualmente, esta cirurgia é um procedimento rápido, com resultado previsível e grande segurança. A incidência de complicações é baixa e raramente ocorrem complicações graves.
A possibilidade de eliminar ou reduzir a necessidade do uso de óculos após a cirurgia da catarata, com a correção de miopia, hipermetropia ou astigmatismo, levou à indicação desta cirurgia em pacientes que não são portadores de catarata, mas que desejam reduzir a necessidade do uso dos óculos. Nestes casos, a cirurgia corresponde à substituição do cristalino transparente por uma lente intraocular, com objetivos refrativos —- cirurgia faco-refrativa ou cirurgia refrativa da catarata.
A segurança da cirurgia e seus benefícios levaram à indicação da cirurgia de catarata em pacientes com alterações iniciais, antes do aparecimento de queixas visuais. É relativamente comum em nosso consultório, o atendimento de pacientes que receberam indicação de cirurgia e que apresentam acuidade visual normal com seus óculos e não apresentam queixas que justifiquem a operação.
A consulta médica para segunda opinião tem por objetivo esclarecer dúvidas, confirmar diagnóstico, descartar a existência de outras doenças oculares que podem alterar as chances de recuperação da visão, confirmar a necessidade de exames complementares ou tratamentos recomendados em consulta com um primeiro especialista. Auxilia na tomada de decisão operar/não operar e também na escolha da lente intraocular.
Quando solicitar uma segunda opinião relacionada à cirurgia de catarata?
1. Antes da cirurgia: a segunda opinião médica tem o objetivo de confirmar a necessidade da cirurgia, a urgência relativa, a necessidade de operar apenas um ou os dois olhos, ou ajudar a decidir na escolha da lente intraocular a ser implantada;
2. Após a cirurgia: a segunda opinião médica tem o objetivo esclarecer dúvidas ou orientar sobre o tratamento de problemas ou sintomas que surgiram após a cirurgia.
Motivos mais comuns para uma segunda opinião relacionada à cirurgia da catarata:
1. O paciente é surpreendido com o diagnóstico de catarata e indicação de cirurgia; entretanto, sua visão está boa e ficou surpreso com o diagnóstico e com a indicação da cirurgia.
2. O paciente está inseguro com relação à lente intraocular a ser implantada — nacional ou importada, premium, tórica, multifocal, multifocal tórica, correção da visão para longe em um olho e para perto no outro olho, etc.
3. Preço da lente intraocular.
4 . O paciente apresenta dúvidas relacionadas aos riscos de se adiar a cirurgia ou à necessidade de operar os dois olhos.
5. O paciente deseja confirmar se existem outros problemas oculares, além da catarata, que podem interferir no resultado da cirurgias ou podem ser responsáveis pela piora da visão em um ou em ambos os olhos.
Dr. Yehuda Waisberg CRM-MG 7.640 (31) 999150580
Segunda opinião em glaucoma
O diagnóstico de glaucoma causa grande apreensão ao paciente e à sua família. Esta apreensão é justificada pois a doença não tratada pode provocar a cegueira e a cegueira quando ocorre é de caráter irreversível
Entretanto, os pacientes não são informados de que apenas uma pequena porcentagem dos portadores terminam a vida cegos pela doença. O tratamento da doença geralmente se baseia na prescrição de colírios, que devem ser usados todos os dias, por toda a vida. O uso destes colírios pode causar incômodo e efeitos colaterais indesejáveis, locais e sistêmicos. Alguns destes colírios têm custo elevado e podem representar despesa relevante em famílias com baixa renda.
Discutiremos neste texto, aspectos relacionados aos possíveis benefícios que uma segunda opinião sobre glaucoma. Este tipo de consulta médica para segunda opinião tem por objetivo esclarecer dúvidas, confirmar diagnóstico, confirmar a necessidade de exames complementares ou tratamentos recomendados em consulta com um primeiro especialista.
O paciente tem o direito de procurar uma segunda opinião ou parecer de outro médico e esta iniciativa não deve ser interpretada como desconfiança na competência de seu médico, que pode continuar acompanhando o paciente. Muitas vezes, o médico procurado para a segunda opinião não assume o tratamento do paciente, para apenas esclarece, responde a dúvidas e manifesta sua opinião sobre a melhor conduta a seguir. O paciente é livre para escolher seu médico e pode desejar fazer o controle de sua doença com quem lhe aprouver. A busca de uma segunda opinião não representa motivo para que o primeiro médico interrompa a sua assistência; é vedado ao médico assistente opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião médica solicitada pelo paciente ou por seu representante legal.
Principais motivos para a procura de uma segunda opinião em glaucoma:
1. Em consulta de rotina, o médico assistente identifica elementos de suspeita de glaucoma e o paciente recebe a recomendação de realizar uma série de exames para investigar a existência de glaucoma;
2. Em consulta de controle de tratamento ou de acompanhamento de suspeita de glaucoma, o paciente recebe a recomendação de repetir diversos exames como especificado no item anterior. Por exemplo:perimetria computadorizada; paquimetria, curva diária de pressão ocular, gonioscopia, tomografia de coerência óptica (OCT), prova de sobrecarga hídrica, retinografia.
3. O paciente, apesar de assintomático e com campo visuais normais, recebe prescrição para usar colírios todos os dias;
4. O paciente apresenta desconforto ocular, olho vermelho, alteração da coloração das pálpebras ou outros incômodos relacionados aos colírios que está usando;
5. O paciente está apresentando progressão do glaucoma;
6. Foi recomendado cirurgia de glaucoma ou cirurgia combinada de catarata e glaucoma;
7. Foi recomendado aplicação de Laser;
Comentários sobre as questões apresentadas acima:
1. Algumas vezes identifica-se excessos nos exames complementares solicitados. Alguns desses exames são medidas relativamente estáveis e não precisam ser repetidos; o OCT é de pouca ou nenhuma utilidade em pacientes portadores de glaucoma avançado, etc. O exame para segunda opinião pode permitir o acompanhamento adequado dos problemas do paciente, com a realização de uma quantidade menor de exames complementares, economizando tempo e recursos,
2. É comum pacientes receberem prescrição de usar colírios diariamente, quando poderiam ser acompanhados sem medicação; é comum a identificação de pacientes que não estão usando medicação e que deveriam estar usando.
3. A indicação de procedimentos invasivos como cirurgia ou aplicação de laser pode variar conforme o julgamento de diferentes especialistas;
4. Quando está ocorrendo progressão da doença, uma segunda opinião média é sempre bem vinda.
Questões importantes em uma consulta para segunda opinião em glaucoma:
1. O paciente não deve omitir informações relacionadas ao seu diagnóstico e aos medicamentos que está usando;
2. O paciente deve levar cópia de exames complementares recentes e antigos. O glaucoma é uma doença crônica, que acompanha o paciente por muitos anos de sua vida. É recomendável que os pacientes solicitem aos seus médicos cópia dos exames complementares realizados e mantenham estes exames arquivados.
3. Não é necessário informar ao médico que faz a avaliação para segunda opinião qual o nome do médico que vem acompanhando o paciente.
Concluído nosso curso de especialização em oftalmologia, em 1977, trabalhamos alguns anos no Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo. Nossa tese de doutorado versou sobre tema relacionado ao glaucoma. Como oftalmologista, já atendemos milhares de pacientes com glaucoma e realizamos milhares de cirurgias.
Em 2009 publicamos artigo de revisão sobre os princípios gerais para tratamento clínico do glaucoma: Tratamento clínico do glaucoma: pressão-alvo X terapia clínica máxima X terapia clínica mínima.
Adotamos como princípios:
1. Medicar pacientes apenas quando existem critérios bem definidos para tratar, conforme a literatura médica atual;
2. Individualizar o tratamento e prescrever a menor quantidade de colírios que permita o controle de cada paciente em particular;
3. Solicitar o menor número de exames complementares que permita um acompanhamento seguro do problema do paciente.
Segunda opinião em oftalmologia é a busca de uma consulta adicional com outro médico ou grupo de médicos com o objetivo de esclarecer dúvidas, confirmar diagnóstico, confirmar a necessidade de exames complementares ou tratamentos recomendados em consulta com um primeiro especialista.
Em nosso consultório temos grande experiência com exames para segunda opinião sobre diversos problemas oftalmológicos, desde os mais simples aos mais complexos. Os principais motivos que fazem com que pacientes busquem uma segunda opinião em oftalmologia são:
- gravidade da doença diagnosticada ou risco de perda da visão manifestada pelo primeiro oftalmologista.
- indicação de cirurgia ou de procedimento invasivo como melhor opção de tratamento;
- custo elevado de exames ou tratamentos recomendados;
- o exíguo tempo disponibilizado para cada consulta;
- o fato da prática médica ter se tornado mais impessoal e frequentemente desumanizada;
- a existência de diferentes condutas médicas frente a uma mesma doença;
- o crescente número de tratamentos dirigidos a fatores de risco e não a doenças existentes;
- modismos e adoção de tratamentos introduzidos há poucos anos, cuja eficácia e riscos ainda não foram confirmados cientificamente ou testados pelo tempo;
A segunda opinião pode ser:
- originada pelo paciente ou por sua família;
- solicitada pelo médico asistente, quando considerar o quadro clínico fora de sua experiência prática, quando se tratar de doença rara, quando os sintomas persistirem, quando o médico suspeitar de doença grave ou tratamento agressivo ou invasivo e desejar confirmar ou compartilhar as decisões com outro colega;
- solicitada pelo responsável pelo pagamento do tratamento, seja o sistema de saúde público ou planos de saúde privados. Esta modalidade de segunda opinião tem por objetivo controlar custos assistenciais nas seguintes situações: 1. quando os procedimentos solicitados implicarem em custos elevados; 2. quando houver índices desiguais de procedimentos solicitados por determinada clínica ou especialista; 3. quando houver suspeita da realização de procedimentos desnecessários; 4. quando existirem outras alternativas ao tratamento. A segunda opinião médica, nestes casos, assume características de auditoria ou perícia realizada por um médico da mesma especialidade do médico assistente e tem se mostrado eficaz para reduzir custos assistenciais, sem prejuízo do tratamento mais indicado ao paciente .
A eficácia da segunda opinião médica já está comprovada. No caso da oftalmologia, podem ser evitadas ou adiadas cirurgias de catarata, modificada a orientação quanto à necessidade do tratamento de glaucoma, injeção intravítrea de antiangiogênico, tratamento invasivo para ceratocone como colocação de anel intracorneano ou cross-linking, etc. Além disso, erros diagnósticos são frequentes no atendimento primário e o paciente pode se beneficiar ao buscar uma segunda opinião em ofalmologia, mesmo na presença de problemas comuns como olho seco e olho vermelho.
A busca de uma segunda opinião médica é direito do paciente assegurado pela legislação. Neste sentido o código de ética médica determina: art. 31: “É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte; art. 39 : “É vedado ao médico opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião solicitada pelo paciente ou por seu representante legal”.
A consulta médica obrigatoriamente exige exame direto do paciente. É vedado ao médico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo. Por outro lado, o código de ética médica prevê a prática do atendimento médico à distância, nos moldes da telemedicina ou de outro método, conforme regulamentação própria (art. 37).
A internet permitiu grandes avanços na telemedicina ligada à oftalmologia. Diversos trabalhos comprovam que a segurança e precisão diagnóstica através da telemedicina em urgências, na retinopatia diabética, na retinopatia da prematuridade e na maculopatia relacionada à idade.
A facilidade para enviar fotos, exames de imagens, laudos, relatórios e mesmo conversar “on line” com médicos ou pacientes à distância, através da internet, trouxe a possibilidade de interação entre localidades remotas do País com centros de referência, ajudando a orientar o atendimento e solucionar muitos problemas, evitando dificuldades ligadas ao deslocamento do paciente, custos e atraso no tratamento. O Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais, respondendo a consulta do Centro de Telessaúde do Hospital das Cínicas da UFMG, se manifestou no sentido de que a segunda opinião à distância pode ser realizada entre um especialista de um estado e um solicitante em outro estado (Parecer consulta 3.309/2007).
Entre os exemplos de exploração da credulidade pública relacionados à visão, está o uso da cor azul através de vidros com filtro azul para promoção da saúde.
O tratamento foi proposto pelo General do exército americano James Pleasonton (1808-1894) que publicou em 1876 o livro “A influência dos raios azuis da luz solar e da cor azul do céu no desenvolvimento da vida animal e vegetal“. Segundo Pleasonton, a luz azul seria benéfica para a saúde do ser humano, animais e plantas, sendo capaz de fortalecer a constituição de pessoas, aumentar a longevidade e tornar os deficientes físicos mais saudáveis. Propôs galpões de cultivo com paredes e tetos com vidros azuis.
Em 1877, a revista Scientific American publicou uma série de três textos sob o título “The Blue Glass Deception“, nos quais demonstrou a ineficácia do tratamento proposto por Pleasonton.
E.D. Babbitt (1828-1905) publicou em 1878 o livro “Os princípios da luz e da cor: O poder de cura através da cor“. Diversos adeptos do poder de cura através de luzes ou lentes coloridas, levaram ao desenvolvimento de práticas ligadas à foto-retinologia, terapia por cores ou cromoterapia. No passado utilizou-se máquinas que dirigiam luzes coloridas pulsáteis em direção aos olhos e que promoveriam a cura de erros refracionais, problemas de coordenação motora e outros problemas de saúde. Nos Estados Unidos a venda de máquinas que podem irradiar feixes de luzes coloridas com propósito curativo foi proibida por lei por ser considerada prática de charlatanismo.
Diferentes práticas ligadas à cromoterapia continuaram a ser oferecidas ao longo do século XX e ainda hoje. Esta abordagem terapêutica existe há mais de 100 anos, mas sua eficácia nunca chegou a ser comprovada. Pertence ao grupo de tratamentos alternativos que não resistem ao escrutínio científico.
Ceratocone é uma doença na qual observa-se uma deformação cônica associada a afinamento da córnea e redução da visão devido principalmente ao desenvolvimento de miopia e astigmatismo irregular.
Dependendo do estágio da doença, a correção da visão é obtida com o uso de óculos ou lentes de contato. Em casos raros e avançados pode ser necessário transplante de córnea, que apresenta taxa de sucesso próximo a 100% dos casos operados.
Uma das orientações mais importantes para o paciente com ceratocone é não coçar, apertar ou esfregar os olhos, já que o hábito de coçar os olhos parece ser um importante fator de risco para o aparecimento e progressão desta doença.
Entre os tratamentos disponíveis, estão o cross-linking de colágeno e a implantação de anel intracorneano. Estes tratamentos são invasivos e são praticados por alguns oftalmologistas.
Neste texto apresentaremos algumas informações sobre ceratocone e anel intracorneano. A implantação de anel intracorneano consiste na implantação de segmentos de anel de PMMA (polimetilmetacrilato) no estroma da córnea, com o objetivo de modificar a curvatura da córnea e com isto melhor a visão do paciente. Nos Estados Unidos é utilizado o INTACS e no Brasil é mais conhecido o anel de Ferrara. O conceito foi proposto por Reynolds em 1978 e avaliado inicialmente para tratamento da miopia, recebendo a aprovação do FDA. A partir de 2001 passou a ser usado para tratamento do ceratocone, quando se tornou mais conhecido.
O tratamento tem sido indicado em portadores de ceratocone grau leve ou moderado, estando contraindicado quando existe opacidade central na córnea, em córneas com espessura abaixo de 450 no local da implantação, ou quando o paciente obtém boa correção visual com óculos ou está bem adaptado a lentes de contato.
Apesar de muitos pacientes se mostrarem satisfeitos com o resultado da cirurgia, diversas complicações relacionadas à implantação de anel intracorneano foram descritas. Entre as complicações descritas destacam-se: extrusão expontânea, centralização incorreta, colocação do anel em profundidade superficial, presença de depósitos no canal da implantação, desenvolvimento de opacidade corneana, cerarite infecciosa bacteriana ou fúngica, ceratomalácia, halos noturnos, dor persistente, piora da acuidade visual, dificuldade de adaptação com lentes de contato após o procedimento, frustração quanto às expectativas do paciente.
Em caso de complicações, é possível retirar o anel intracorneano, mas podem ocorrer sequelas permanentes.
Em 2014 foi anunciado o início de uma revisão sistemática sobre anel intracorneano para tratamento do ceratocone (Zadnik,K & Lindsley,K), com o protocolo Cochrane. A data prevista para publicação desta revisão é junho de 2016. Não se encontra na literatura oftalmológica revisões sistemáticas realizadas por órgãos independentes e utilizando metodologia adequada com avaliação da qualidade científica dos trabalhos publicados sobre o assunto.
Temos grande experiência com ceratocone em nosso consultório. Não recomendamos esta modalidade de tratamento a nossos pacientes. A nosso ver, a implantação de anel intracorneano para tratamento de ceratocone é um método agressivo e relativamente recente, com risco de complicações, sendo prudente aguardar a publicação de revisões sistemáticas que avaliem o procedimento.
Síndrome de Irlen
Há aproximadamente 30 anos, uma terapêutica H. Irlen, propôs a existência de um problema de processamento cerebral em crianças, denominado primeiramente como síndrome de sensibilidade escotópica (SSS) e posteriormente simplesmente Síndrome de Irlen ou Síndrome de Meares-Irlen. Este problema não estaria relacionado a problemas de visão, mas há habilidade do cérebro em processar as informações visuais.
Segundo Irlen, os problemas de aprendizagem relacionados à síndrome de Irlen, poderiam ser melhorados através do uso de óculos com lentes com filtros coloridos. O treinamento para uso destes óculos passou a ser chamado de método de Irlen e passou a ser adotado em algumas clínicas credenciadas em diversos países do mundo. Trata-se de óculos e treinamento de custo elevado.
O quadro mal definido para a chamada síndrome de Irlen corresponde a dificuldades de problemas de aprendizado que se sobrepõe às características de crianças portadoras de dislexia. O diagnóstico tem sido aplicado a um grupo heterogêneo de pacientes que se enquadram no espectro de dislexia, autismo ou distúrbios de atenção e hiper-atividade. Apesar de transcorridos mais de 30 anos não se encontra na literatura científica, trabalhos com boa qualidade metodológica que comprovem a existência desta síndrome ou a eficácia do uso dos óculos com filtros coloridos.
Segundo alguns aurores o método proposto por Irlen mais se parece a um texto de auto-ajuda e o tratamento foi divulgado e oferecido aos pacientes antes da existência de pesquisas que comprovassem o seu valor e possuem a características de modismos divulgados por pessoa com características carismáticas. A crença da eficácia do método se basearia em erros metodológicos que levariam a ilusões cognitivas, semelhantes a ilusões de ótica.
A prescrição de óculos com lentes coloridas (método de Irlen) não é aceita e adotada pela maioria dos oftalmologistas, não se baseia em dados ou diagnósticos do exame oftalmológico e não está respaldada pelo Conselho Federal de Medicina, assim como por diversas sociedades americanas ligadas à saúde ocular ( ver referências 1 e 2 abaixo).
Referências
1) Learning disabilities, Dyslexia, and Vision (Joint Technical Report – Council on Children with Disabilities, American Academy of Ophthalmology American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, and American Association of Certified Orthoptists) Pediatrics 2011; 127;e818 – http://pediatrics.aappublications.org/content/127/3/e818.full.html
2) Parecer CFM nº 21/14 : Síndrome de Irlen – Falta de evidências científicas que justifiquem a prescrição de lentes e óculos(Conselho Federal de Medicina, 2014) – http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CFM/2014/21_2014.pdf
3) Bowd, AD; O’Sulliva, J Seeing the world through rose-colored glasses … can be effectively treated using colored lenses and overlays. The scientific evidence suggests otherwise. Skeptical Inquirer. 28.4 (july-August) 2004; p.47
4) Henderson, LM Treating reading difficulties with color (Editorial) BMJ 2014; 349;g5160
5) Lilienfeld SO; Ammirati, R; David, M Distinguishing science from pseudoscience in school psychology : Science and scientific thinking as safeguards against human error. Journal of School Psychology 2012; 50: 7-36
6) Lofthouse, N; Hendren, R; Hurt, E; Arnold, LE; Butter, E A review of complementary and alternative treatments for autism spectrum disorders (review article) Autism Research and treatment. Vol. 2012, article ID 870391, 21 pág.
7) Loew, SJ; Watson, K The prevalence of symptoms of scotopic sensitivity/meares-Irlen syndrome in subjects diagnosed with ADHD: does misdiagnosis play a significant role? Hrv Revija Rehab Istraziv 49(2) 2013: p. 64
8) Ritchie, SJ; Sala, SD; McIntosh, RD Irlen colored overlays do not alleviate reading diffiuclties. Pediatrics 2011; 128; e932
9) Simmers AJ; Bex PJ; Smith FK; Wilkins AJ Spatiotemporal visual function in tinted lens wearers. Invest Ophthalmol Vis Sci; 42 (3): 879-84, 2001
10) Solan, HA; Richman, J Irlen lenses: a critical appraisal. J. Am. Optom Assoc; 61 (10): 789-96, 1990
11) Vidal-López, J The role of attributional bias and visual stress on the improvement of reading speed using colored filters. Perceptual and Motor Skills, 2011, 112 (3): 770-782
Tratamentos alternativos para autismo, dislexia e distúrbios de atenção. Tratamentos ligados à visão.
O espectro de distúrbios relacionados ao autismo, a dislexia e distúrbios de atenção/hiperatividade, apresentam quadros clínicos diversos em suas manifestações e os pacientes apresentam diferenças na intensidade e conjunto dos sintomas. Este grupo de distúrbios são bastante frequentes e apresentam algumas características comuns ligadas ao comportamento dos pacientes acometidos por essas diferentes entidades estão: distúrbios de atenção, impulsividade/hiperatividade, problemas ligados ao sono, comportamentos repetitivos, ansiedade, agitação e agressão.
Existem poucas opções de tratamento medicamentoso com eficácia comprovada e aprovados por órgãos reguladores, como o FDA americano.
A abordagem terapêutica mais eficaz para portadores de autismo, dislexia e distúrbios der atenção ou hiperatividade envolve programas de apoio educacional treinamento ligado à fala e à comunicação, suporte nas habilidades sociais e intervenção comportamental. Além disso terapia ocupacional e física oferece progressos frente a déficit sensorial ou de coordenação motora. Estes cuidados comportamentais conduzem a progressos comprovados na linguagem, convívio social, habilidades acadêmicas e também em outros problemas de comportamento. Estes tratamentos são os métodos mais eficazesEntretanto, envolvem uma atenção prolongada, multidisciplinar e cara, além de um envolvimento da família.
Existe um grupo de intervenções que consistem em práticas médicas ou cuidados ligados à saúde oferecidos por profissionais não médicos, que podem incluir a recomendação de usar alimentos ou medicamentos administrados por via oral ou aplicados externamente, além de outras práticas ou terapias, que não podem ser consideradas parte da medicina convencional. Este grupo de recomendações recebe o nome de tratamento alternativo ou complementar. Estes tratamentos alternativos não possuem eficácia comprovada, com base em trabalhos científicos e revisões sistemáticas de trabalhos publicados aceitas pela comunidade científica.
Uma extensa relação de tratamentos alternativos que apresentam insuficiência de evidências quanto à sua eficácia pode ser encontrada no artigo de revisão citado abaixo.
O exame oftalmológico é importante em crianças portadoras de distúrbios relacionados ao autismo ou dislexia. No que se refere a tratamentos que direta ou indiretamente envolvem a visão, não existem evidências quanto à eficácia dos seguintes tratamentos:
1) método de Irlen e lentes de Irlen
2) terapia de integração sensorial
3) terapia visual
A decisão de tentar um tratamento alternativo de eficácia não comprovada é uma decisão pessoal dos responsáveis por portadores de problemas com características do autismo, dislexia ou distúrbios de atenção. Uma vez que existem diversas modalidades de tratamentos alternativos voltados para diferentes atividades, é possível que em casos individuais se obtenha resultados positivos. Entre as variáveis a serem consideradas ao adotar um tratamento alternativo sem eficácia comprovada, está o desvio de recursos financeiros, tempo e esforço, com possível prejuízo da adoção de técnicas de abordagem com eficácia comprovada.
Referências:
Lofthouse, N; Hendren, R; Hurt, E; Arnold, LE; Butter, E A review of complementary and alternative treatments for autism spectrum disorders (review article) Autism Research and treatment. Vol. 2012, article ID 870391, 21 pág.
