Segunda Opinião em Cirurgia de Catarata

catarata

Segunda opinião em cirurgia de catarata pode ser extremamente útil nas diversas etapas relacionadas à cirurgia: 1) há necessidade da cirurgia?; 2) quando operar?; 3) É necessário operar os dois olhos em curto intervalo de tempo?; 4) qual é a melhor lente intraocular; 5) as lentes intraoculares fornecidas pelo plano de saúde ou pelo US são boas; 6) quais fatores mais imporantes para escolha da lente intraocular; 7) quais informações são as mais importantes com relação às lentes multifocais?

Na cirurgia da catarata, retira-se o cristalino opacificado, o que melhora da visão, e implanta-se uma lente intraocular (LIO). A LIO é  escolhida de forma a  reduzir a necessidade do uso de óculos para longe, para perto ou ambos.

As técnicas da cirurgia de catarata avançaram muito nas últimas décadas e, atualmente,  esta cirurgia é um procedimento rápido, com resultado  previsível e grande segurança. A incidência de complicações é baixa e raramente ocorrem complicações graves.

A possibilidade de eliminar ou reduzir a necessidade do uso de óculos após a cirurgia da catarata, com a correção de miopia, hipermetropia ou astigmatismo, levou à indicação desta cirurgia em pacientes que não são portadores de catarata, mas que desejam reduzir a necessidade do uso dos óculos. Nestes casos, a cirurgia corresponde à substituição do cristalino transparente por uma lente intraocular, com objetivos refrativos —- cirurgia faco-refrativa ou cirurgia refrativa da catarata.

A segurança da cirurgia e seus benefícios levaram à indicação da cirurgia de catarata em pacientes com alterações iniciais, antes do aparecimento de queixas visuais. É relativamente comum em nosso consultório, o atendimento de pacientes que receberam indicação de cirurgia e que apresentam acuidade visual normal com seus óculos e não apresentam queixas que justifiquem a operação.

A consulta médica para segunda opinião tem por objetivo esclarecer dúvidas, confirmar diagnóstico, descartar a existência de outras doenças oculares que podem alterar as chances de recuperação da visão,  confirmar a necessidade de exames complementares ou tratamentos recomendados em consulta com um primeiro especialista. Auxilia na tomada de decisão operar/não operar e também na escolha da lente intraocular.

Quando solicitar uma segunda opinião relacionada à cirurgia de catarata?

1. Antes da cirurgia: a segunda opinião médica tem o objetivo de confirmar a necessidade da cirurgia, a urgência relativa, a necessidade de operar apenas um ou os dois olhos, ou ajudar a decidir na escolha da lente intraocular a ser implantada;

2. Após a cirurgia: a segunda opinião médica tem o objetivo esclarecer dúvidas ou orientar sobre o tratamento de problemas ou sintomas que surgiram após a cirurgia.

Motivos mais comuns para uma segunda opinião relacionada à cirurgia da catarata:

1. O paciente é surpreendido com o diagnóstico de catarata e  indicação de cirurgia; entretanto, sua visão está boa e ficou surpreso com o diagnóstico e com a indicação da cirurgia.

2. O paciente está inseguro com relação à lente intraocular a ser implantada —  nacional ou importada, premium, tórica, multifocal, multifocal tórica, correção da visão para longe em um olho e para perto no outro olho, etc.

3. Preço da lente intraocular.

4 . O paciente apresenta dúvidas relacionadas  aos riscos de se adiar a cirurgia ou à necessidade de operar os dois olhos.

5. O paciente deseja confirmar se existem outros problemas oculares, além da catarata, que podem interferir no resultado da cirurgias ou podem ser responsáveis pela piora da visão em um ou em ambos os olhos.

Dr. Yehuda Waisberg      CRM-MG 7.640     (31) 999150580

Segunda opinião em glaucoma

O diagnóstico de glaucoma causa grande apreensão ao paciente e à sua família. Esta apreensão é justificada pois a doença não tratada pode provocar a cegueira e a cegueira quando ocorre é de caráter irreversível

Entretanto, os pacientes não são informados de que apenas uma pequena porcentagem dos portadores terminam a vida cegos pela doença.  O tratamento da doença geralmente se baseia na prescrição de colírios, que devem ser usados todos os dias, por toda a vida. O uso destes colírios pode causar incômodo e efeitos colaterais indesejáveis, locais e sistêmicos. Alguns destes colírios têm custo elevado e podem representar despesa relevante em famílias com baixa renda.

Discutiremos neste texto, aspectos relacionados aos possíveis benefícios que uma segunda opinião sobre glaucoma. Este tipo de consulta médica para segunda opinião tem por objetivo esclarecer dúvidas, confirmar diagnóstico, confirmar a necessidade de exames complementares ou tratamentos recomendados em consulta com um primeiro especialista.

O paciente tem o direito de procurar uma segunda opinião ou parecer de outro médico e esta iniciativa não deve ser interpretada como desconfiança na competência de seu médico, que pode continuar acompanhando o paciente. Muitas vezes, o médico procurado para a segunda opinião não assume o tratamento do paciente, para apenas esclarece, responde a dúvidas e manifesta sua opinião sobre a melhor conduta a seguir. O paciente é livre para escolher seu médico e pode desejar fazer o controle de sua doença com quem lhe aprouver. A busca de uma segunda opinião não representa motivo para que o primeiro médico interrompa a sua assistência; é vedado ao médico assistente opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião médica solicitada pelo paciente ou por seu representante legal.

Principais motivos para a procura de uma segunda opinião em glaucoma:

1.  Em consulta de rotina, o médico assistente identifica elementos de suspeita de glaucoma e o paciente recebe a recomendação de realizar uma série de exames para investigar a existência de glaucoma;

2. Em consulta de controle de tratamento ou de acompanhamento de suspeita de glaucoma, o paciente recebe a recomendação de repetir diversos exames como especificado no item anterior. Por exemplo:perimetria computadorizada; paquimetria, curva diária de pressão ocular, gonioscopia, tomografia de coerência óptica (OCT), prova de sobrecarga hídrica, retinografia.

3. O paciente, apesar de assintomático e com campo visuais normais, recebe prescrição para usar colírios todos os dias;

4. O paciente apresenta desconforto ocular, olho vermelho, alteração da coloração das pálpebras ou outros incômodos relacionados aos colírios que está usando;

5. O paciente está apresentando progressão do glaucoma;

6. Foi recomendado cirurgia de glaucoma ou cirurgia combinada de catarata e glaucoma;

7. Foi recomendado aplicação de Laser;

Comentários sobre as questões apresentadas acima:

1. Algumas vezes identifica-se excessos nos exames complementares solicitados. Alguns desses exames são medidas relativamente estáveis e não precisam ser repetidos; o OCT é de pouca ou nenhuma utilidade em pacientes portadores de glaucoma avançado, etc. O exame para segunda opinião pode permitir o acompanhamento adequado dos problemas do paciente, com a realização de uma quantidade menor de exames complementares, economizando tempo e recursos,

2. É comum pacientes receberem prescrição de usar colírios diariamente, quando poderiam ser acompanhados sem medicação; é comum a identificação de pacientes que não estão usando medicação e que deveriam estar usando.

3. A indicação de procedimentos invasivos como cirurgia ou aplicação de laser pode variar conforme o julgamento de diferentes especialistas;

4. Quando está ocorrendo progressão da doença, uma segunda opinião média é sempre bem vinda.

Questões importantes em uma consulta para segunda opinião em glaucoma:

1. O paciente não deve omitir informações relacionadas ao seu diagnóstico e aos medicamentos que está usando;

2. O paciente deve levar cópia de exames complementares recentes e antigos. O glaucoma é uma doença crônica, que acompanha o paciente por muitos anos de sua vida. É recomendável que os pacientes solicitem aos seus médicos cópia dos exames complementares realizados e mantenham estes exames  arquivados.

3. Não é necessário informar ao médico que faz a avaliação para segunda opinião qual o nome do médico que vem acompanhando o paciente.

Nossa experiência com segunda opinião em glaucoma:

Concluído nosso curso de especialização em oftalmologia, em 1977, trabalhamos alguns anos no Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo. Nossa tese de doutorado versou sobre tema relacionado ao glaucoma. Como oftalmologista, já atendemos milhares de pacientes com glaucoma e realizamos milhares de cirurgias.

Em 2009 publicamos artigo de revisão sobre os princípios gerais para tratamento clínico do glaucoma: Tratamento clínico do glaucoma: pressão-alvo X terapia clínica máxima X terapia clínica mínima.

Adotamos como princípios:

1. Medicar pacientes apenas quando existem critérios bem definidos para tratar, conforme a literatura médica atual;

2.  Individualizar o tratamento e prescrever a menor quantidade de colírios que permita o controle de cada paciente em particular;

3. Solicitar o menor número de exames complementares que permita um acompanhamento seguro do problema do paciente.

Segunda opinião em oftalmologia é a busca de uma consulta adicional com outro médico ou grupo de médicos com o objetivo de esclarecer dúvidas, confirmar diagnóstico, confirmar a necessidade de exames complementares ou tratamentos recomendados em consulta com um primeiro especialista.

Em nosso consultório temos grande experiência com exames para segunda opinião sobre diversos problemas oftalmológicos, desde os mais simples aos mais complexos. Os principais motivos que fazem com que pacientes busquem uma segunda opinião em oftalmologia são:

• gravidade da doença diagnosticada ou risco de perda da visão manifestada pelo primeiro oftalmologista.
• indicação  de cirurgia ou de procedimento invasivo como melhor opção de tratamento;
• custo elevado de exames ou tratamentos recomendados;
• o exíguo tempo disponibilizado para cada consulta;
• o fato da prática médica ter se tornado mais impessoal e frequentemente desumanizada;
• a existência de diferentes condutas médicas frente a uma mesma doença;
• o crescente número de tratamentos dirigidos a fatores de risco e não a doenças existentes;
• modismos e adoção de tratamentos introduzidos há poucos anos, cuja eficácia e riscos ainda não foram confirmados cientificamente ou testados pelo tempo;

A segunda opinião pode ser:

• originada pelo paciente ou por sua família;
• solicitada pelo médico asistente, quando considerar o quadro clínico fora de sua experiência prática, quando se tratar de doença rara, quando os sintomas persistirem, quando o médico suspeitar de doença grave ou tratamento agressivo ou invasivo e desejar confirmar ou compartilhar as decisões com outro colega;
• solicitada pelo responsável pelo pagamento do tratamento, seja o sistema de saúde público ou planos de saúde privados. Esta modalidade de segunda opinião tem por objetivo controlar custos assistenciais nas seguintes situações: 1. quando os procedimentos solicitados implicarem em custos elevados; 2. quando houver índices desiguais de procedimentos solicitados por determinada clínica ou especialista; 3. quando houver suspeita da realização de procedimentos desnecessários; 4. quando existirem outras alternativas ao tratamento. A segunda opinião médica, nestes casos, assume características de auditoria ou perícia realizada por um médico da mesma especialidade do médico assistente e tem se mostrado eficaz para reduzir custos assistenciais, sem prejuízo do tratamento mais indicado ao paciente .

A eficácia da segunda opinião médica já está comprovada. No caso da oftalmologia, podem ser evitadas ou adiadas cirurgias de catarata, modificada a orientação quanto à necessidade do tratamento de glaucoma, injeção intravítrea de antiangiogênico, tratamento invasivo para ceratocone como colocação de anel intracorneano ou cross-linking, etc. Além disso, erros diagnósticos são frequentes no atendimento primário e o paciente pode se beneficiar ao buscar uma segunda opinião em ofalmologia, mesmo na presença de problemas comuns como olho seco e olho vermelho.

A busca de uma segunda opinião médica é direito do paciente assegurado pela legislação. Neste sentido o código de ética médica determina:  art. 31: “É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte; art. 39 : “É vedado ao médico opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião solicitada pelo paciente ou por seu representante legal”.

A consulta médica obrigatoriamente exige exame direto do paciente. É vedado ao médico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo. Por outro lado, o código de ética médica prevê a prática do atendimento médico à distância, nos moldes da telemedicina ou de outro método, conforme regulamentação própria (art. 37).

A internet permitiu grandes avanços na telemedicina ligada à oftalmologia. Diversos trabalhos comprovam que a segurança e precisão diagnóstica através da telemedicina em urgências, na retinopatia diabética, na retinopatia da prematuridade e na maculopatia relacionada à idade.

A facilidade para enviar fotos, exames de imagens, laudos, relatórios e mesmo conversar “on line” com médicos ou pacientes à distância, através da internet, trouxe a possibilidade de interação entre localidades remotas do País com centros de referência, ajudando a orientar o atendimento e solucionar muitos problemas, evitando dificuldades ligadas ao deslocamento do paciente, custos e atraso no tratamento. O Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais, respondendo a consulta do Centro de Telessaúde do Hospital das Cínicas da UFMG, se manifestou no sentido de que a segunda opinião à distância pode ser realizada entre um especialista de um estado e um solicitante em outro estado (Parecer consulta 3.309/2007).

O termo charlatanismo é usado para descrever práticas de exploração da credulidade pública, geralmente anunciando tratamentos ou curas por meio secreto, esotérico ou infalível. No passado, o charlatão apresentava-se em praças ou feiras para vender drogas ou elixires reputados milagrosos, seduzindo o público e iludindo-o com discursos (em inglês, utiliza-se a palavra quackery, que isignifica fala do pato). O termo charlatão é usado também  para se referir a pessoas que, por seus conhecimentos empíricos, faz-se passar por médico e pratica a arte de curar sem estar legalmente autorizado (Houaiss).

Entre os exemplos de charlatanismo relacionado à visão, está o uso da cor azul através de vidros e filtros azuis para promover  saúde.

Este tratamento foi proposto  pelo General do exército americano James Peasonton (1808-1894) que publicou  em 1876 o livro “A influência dos raios azuis da luz solar e da cor azul do céu no desenvolvimento da vida animal e vegetal“. Segundo Pleasonton, a luz azul seria benéfica para a saúde do ser humano, animais e plantas, sendo capaz de fortalecer a constituição de pessoas,  aumentar a longevidade e tornar os deficientes físicos mais saudáveis. Além disso, acreditava que a luz azul aumentava a produção de uvas. Propôs galpões de cultivo com paredes e tetos com vidros azuis. Em 1877, a revista Scientific American publicou uma série de três textos sob o título “The Blue Glass Deception“, nos quais demonstrou a ausência de fundamento científico da teoria e e a ineficácia do tratamento proposto por Pleasonton.

Edwin D. Babbitt (1828-1905) publicou em 1878 o livro “Os princípios da luz e da cor: O poder de cura através da cor“. Diversos adeptos do poder de cura através de luzes ou lentes coloridas, levaram ao desenvolvimento de práticas ligadas à fotorretinologia, terapia por cores ou cromoterapia. No passado utilizou-se máquinas que dirigiam luzes coloridas pulsáteis em direção aos olhos e que promoveriam a cura de erros refracionais, problemas de coordenação motora e outros problemas de saúde. Nos Estados Unidos a venda de máquinas que podem irradiar feixes de luzes coloridas com propósito curativo é proibida por lei por ser considerada prática de charlatanismo e é passível de prisão por fraude.

Diferentes práticas ligadas à cromoterapia continuaram a ser oferecidas  ao longo do século XX e ainda hoje. Esta abordagem terapêutica existe há mais de 100 anos, mas sua eficácia nunca chegou a ser comprovada. Faz parte de um grupo de tratamentos alternativos baseados em observações empíricas que não resistem ao escrutínio científico e possuem características esotéricas e holísticas. Estes tratamentos são geralmente recomendados para problemas não relacionados aos olhos ou à visão, não fazem parte do arsenal de tratamentos da oftalmologia e sua utilização não está relacionada aos achados do exame oftalmológico. Existe um público específico de clientes que sentem-se atraídos por este tipo de tratamento que propala efeitos extraordinários, através de propriedades ligadas à energia eletro-magnética e à suposta ação sobre a glândula pineal, apesar de sua eficácia não ter sido comprovada em estudos científicos bem controlados.