Segunda opinião em oftalmologia é a busca de uma consulta adicional com outro médico ou grupo de médicos com o objetivo de esclarecer dúvidas, confirmar diagnóstico, confirmar a necessidade de exames complementares ou tratamentos recomendados em consulta com um primeiro especialista.

Em nosso consultório temos grande experiência com exames para segunda opinião sobre diversos problemas oftalmológicos, desde os mais simples aos mais complexos. Os principais motivos que fazem com que pacientes busquem uma segunda opinião em oftalmologia são:

• gravidade da doença diagnosticada ou risco de perda da visão manifestada pelo primeiro oftalmologista.
• indicação  de cirurgia ou de procedimento invasivo como melhor opção de tratamento;
• custo elevado de exames ou tratamentos recomendados;
• o exíguo tempo disponibilizado para cada consulta;
• o fato da prática médica ter se tornado mais impessoal e frequentemente desumanizada;
• a existência de diferentes condutas médicas frente a uma mesma doença;
• o crescente número de tratamentos dirigidos a fatores de risco e não a doenças existentes;
• modismos e adoção de tratamentos introduzidos há poucos anos, cuja eficácia e riscos ainda não foram confirmados cientificamente ou testados pelo tempo;

A segunda opinião pode ser:

• originada pelo paciente ou por sua família;
• solicitada pelo médico asistente, quando considerar o quadro clínico fora de sua experiência prática, quando se tratar de doença rara, quando os sintomas persistirem, quando o médico suspeitar de doença grave ou tratamento agressivo ou invasivo e desejar confirmar ou compartilhar as decisões com outro colega;
• solicitada pelo responsável pelo pagamento do tratamento, seja o sistema de saúde público ou planos de saúde privados. Esta modalidade de segunda opinião tem por objetivo controlar custos assistenciais nas seguintes situações: 1. quando os procedimentos solicitados implicarem em custos elevados; 2. quando houver índices desiguais de procedimentos solicitados por determinada clínica ou especialista; 3. quando houver suspeita da realização de procedimentos desnecessários; 4. quando existirem outras alternativas ao tratamento. A segunda opinião médica, nestes casos, assume características de auditoria ou perícia realizada por um médico da mesma especialidade do médico assistente e tem se mostrado eficaz para reduzir custos assistenciais, sem prejuízo do tratamento mais indicado ao paciente .

A eficácia da segunda opinião médica já está comprovada. No caso da oftalmologia, podem ser evitadas ou adiadas cirurgias de catarata, modificada a orientação quanto à necessidade do tratamento de glaucoma, injeção intravítrea de antiangiogênico, tratamento invasivo para ceratocone como colocação de anel intracorneano ou cross-linking, etc. Além disso, erros diagnósticos são frequentes no atendimento primário e o paciente pode se beneficiar ao buscar uma segunda opinião em ofalmologia, mesmo na presença de problemas comuns como olho seco e olho vermelho.

A busca de uma segunda opinião médica é direito do paciente assegurado pela legislação. Neste sentido o código de ética médica determina:  art. 31: “É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte; art. 39 : “É vedado ao médico opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião solicitada pelo paciente ou por seu representante legal”.

A consulta médica obrigatoriamente exige exame direto do paciente. É vedado ao médico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo. Por outro lado, o código de ética médica prevê a prática do atendimento médico à distância, nos moldes da telemedicina ou de outro método, conforme regulamentação própria (art. 37).

A internet permitiu grandes avanços na telemedicina ligada à oftalmologia. Diversos trabalhos comprovam que a segurança e precisão diagnóstica através da telemedicina em urgências, na retinopatia diabética, na retinopatia da prematuridade e na maculopatia relacionada à idade.

A facilidade para enviar fotos, exames de imagens, laudos, relatórios e mesmo conversar “on line” com médicos ou pacientes à distância, através da internet, trouxe a possibilidade de interação entre localidades remotas do País com centros de referência, ajudando a orientar o atendimento e solucionar muitos problemas, evitando dificuldades ligadas ao deslocamento do paciente, custos e atraso no tratamento. O Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais, respondendo a consulta do Centro de Telessaúde do Hospital das Cínicas da UFMG, se manifestou no sentido de que a segunda opinião à distância pode ser realizada entre um especialista de um estado e um solicitante em outro estado (Parecer consulta 3.309/2007).

A medicina assistiu a um grande avanço na prevenção de doenças. Quatro níveis de prevenção são identificados.

A prevenção primária consiste em um conjunto de medidas dirigidas a determinada doença ou grupo de doenças, com o objetivo de interceptar as causas, antes que o ser humano seja atingido pela enfermidade. O exemplo clássico é o uso de vacinas.

A prevenção secundária consiste em um conjunto de medidas cujo objetivo é a identificação precoce da doença ou de fatores que supostamente favorecem o seu aparecimento e a adoção de medidas para minimizar suas consequências. Atualmente, a atividade médica está repleta de exames e atitudes baseadas na prevenção secundária e identificação dos chamados fatores de risco. Podem ser citadas a medida da pressão intraocular e a dosagem de PSA.

A prevenção terciária tem seu foco dirigido ao tratamento da doença, reduzindo suas complicações e reabilitando o paciente. A prevenção terciária se confunde com a atuação tradicional do médico.

A prevenção quaternária teve seu conceito introduzido há pouco mais de dez anos. Consiste em um conjunto de ações ou atitudes cujo objetivo é identificar o paciente sob risco de ser submetido a exames, intervenções ou tratamentos  médicos desnecessários. Em suma, o objetivo da prevenção quaternária é proteger o paciente dos excessos da medicina, das atitudes preventivas inapropriadas, do tratamento excessivo, da iatrogenia.

Inúmeros exames e procedimentos novos foram introduzidos nos últimos anos. Esses exames permitiram diagnósticos mais precisos e, frequentemente, mais precoces. Em alguns casos, entretanto, exames sofisticados fornecem informações cujo valor real para o paciente ainda não está bem esclarecido.

Na verdade, a ênfase na identificação de fatores de risco para algumas doenças e a introdução de tratamentos precoces nem sempre estão acompanhadas de estudos científicos bem controlados que comprovem o seu valor para os pacientes. Exames e tratamentos de custo elevado são incentivados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos, que influenciam os médicos através de visitas em seus consultórios, com incentivos como: amostras, brindes, pagamentos de viagens e inscrições em congressos, presença ostensiva em congressos e patrocínio de sociedades médicas.

Na oftalmologia, chama a atenção o excesso de exames complementares realizados em pacientes classificados como “suspeitos” de glaucoma, de doenças da mácula, de doenças da córnea etc. Podem ser citados: tomografia de coerência óptica, ceratoscopia computadorizada, microscopia especular da córnea, paquimetria e outros. Esses exames podem ser muito importantes para esclarecer diagnósticos e para controle de tratamento ou evolução de doenças. O problema é que passaram a ser solicitados  em situações nas quais não são indispensáveis e têm sido repetidos periodicamente sem necessidade.

O excesso de exames complementares desnecessários tem algumas causas bem conhecidas. Podem ser citadas: o tempo reduzido que o médico dedica ao exame do paciente, que é substituído pelo resultado dos exames solicitados; padronização de um conjunto de exames complementares para todos pacientes com tal ou qual problema, os chamados “protocolos”; e, ainda, os conflitos de interesse. Estes estão presentes quando os interesses do médico ligados à realização de tratamentos ou exames complementares não estão alinhados aos melhores interesses dos pacientes, por exemplo, quando os interesses do médico ligados à remuneração influenciam o seu julgamento. Todos esses fatores são potencializados pelas características da atividade médica ligada a planos de saúde: vínculos frágeis na relação médico-paciente, tempo disponível ao paciente reduzido, baixa remuneração oferecida ao médico, pagamentos adicionais individualizados por cada exame complementar.

Tratamentos crônicos, de custo mensal elevado e efeitos colaterais significativos são indicados em pacientes “suspeitos de glaucoma”, ou seja, que não são portadores da doença e talvez nunca viriam a ser. Cirurgias de catarata são realizadas em pacientes que não são portadores de catarata; anéis intracorneanos são indicados e colocados em pacientes com ceratocone, que poderiam simplesmente usar óculos ou lentes de contato.

Naturalmente o custo para a sociedade de tantos exames, intervenções e tratamentos que poderiam ser evitados é enorme. Quais atitudes estão à disposição dos pacientes e dos médicos para reduzir os riscos dos excessos da medicina?

Do médico, espera-se que exerça a medicina priorizando os interesses do paciente; disponibilize ao paciente o intervalo de tempo adequado para escutá-lo, examiná-lo, orientá-lo e dar os esclarecimentos que forem solicitados; suas ações sejam fundamentadas nas melhores evidências científicas disponíveis; mantenha presente a consciência de que os recursos para a saúde são limitados e devem ser utilizados criteriosamente, sejam eles provenientes dos pacientes, planos de saúde ou SUS; tratamentos ou exames complementares de utilidade duvidosa representam uma agressão psicológica e podem causar efeitos colaterais; estabelecer uma boa relação médico-paciente é fundamental para a obtenção de bons resultados e para a segurança do seu trabalho.

Ao paciente cabe adotar as recomendações que recebe do médico, apenas após solicitar todas as informações que julgar necessárias sobre a necessidade e custo dos procedimentos indicados, assim como os principais riscos caso opte por seguir as recomendações. É a chamada decisão compartilhada  entre médico e paciente. O paciente pode, ainda, buscar uma segunda opinião caso não se sinta seguro ou completamente esclarecido em suas dúvidas, particularmente frente à recomendação de uso crônico de medicamentos, indicação de procedimentos cirúrgicos, exames complementares de custo elevado ou alta complexidade. A segunda opinião é um direito do paciente previsto no código de ética médica e pode ajudá-lo em suas decisões relacionadas às recomendações que recebeu do primeiro médico.