Uma das maiores dificuldades ao planejar uma cirurgia der catarata é saber “qual lente intraocular é a melhor”. O mesmo ocorre na cirurgia de substituição do cristalino transparente por uma lente intraocular, com o objetivo de reduzir a necessidade do uso de óculos.
A informação apresentada ao paciente é que existem diferentes opções de lentes intraoculares: NACIONAL – – IMPORTADA – – MONOFOCAL – – ASFÉRICA – – MONOFOCAL TÓRICA – – MULTIFOCAL – – MULTIFOCAL TÓRICA – – BIFOCAL – – TRIFOCAL – – FOCO ESTENDIDO.
Os pacientes são informados que o SUS ou plano de saúde fornece apenas lentes nacionais. A escolha de lentes importadas, multifocais ou para correção do astigmatismo, exige pagamento complementar pelo paciente.
O custo da lente intraocular escolhida pelo paciente pode exigir pagamento de valores que chegam a R$ 10.000 ou mais, por cada lente.
É importante saber que a lente dita “nacional” é, na verdade, uma lente de boa qualidade, importada, fabricada por grandes indústrias. A lente intraocular sugerida está relacionada às preferências do cirurgião, às características do olho a ser operado e às expectativas do paciente com relação ao resultado da cirurgia. Planos de saúde não tem cobertura para lentes tóricas, que permitem a correção de astigmatismo, e para lentes multifocais ou de foco estendido.
A indicação da lente, particularmente quando há necessidade de pagamento complementar pelo paciente de valores sem cobertura do plano de saúde ou SUS, pode sofrer a interferência de conflitos de interesses do cirurgião ou da clínica onde a cirurgia será realizada.
O tempo que o oftalmologista dedica às explicações sobre os tipos de lentes geralmente não é adequado para que o paciente compreenda satisfatoriamente os benefícios e riscos das diferentes lentes disponíveis. Palavras utilizadas pelo oftalmologista podem influenciar a escolha da lente: “ficar livre dos óculos”, lente nacional ou importada, astigmatismo, etc.
Uma consulta de segunda opinião médica, presencial ou virtual, ajuda a esclarecer dúvidas e a obter informações sobre a necessidade ou não da cirurgia e de vantagens e desvantagens relacionadas à escolha da melhor lente intraocular.
As lentes esclerais foram inicialmente testadas no final do século XIX, em torno de 1880-1890 e eram fabricadas em vidro. O seu uso em pacientes com ceratocone iniciou-se na década de 1930. A partir da década de 1940, as LC com diâmetro menor, lentes corneanas, passaram a ser rotineiramente utilizadas em portadores de ceratocone. As lentes esclerais passaram a ter uso e indicações restritas.
As lentes esclerais estão indicadas em doenças graves da superfície ocular: síndrome de Stevens-Johnson, ceratite de exposição, irregularidades severas da superfície ocular, astigmatismo irregular severo decorrente de cirurgia refrativa ou pós-transplante de córnea, olho seco severo. A partir de 2006, houve aumento exponencial na utilização das lentes de contato esclerais. Esse aumento deveu-se, principalmente à sua indicação em pacientes com ceratocone.
As LC esclerais não são a primeira escolha para portadores de ceratocone. A grande maioria dos pacientes com ceratocone adaptam-se bem, com boa acuidade visual, usando simplesmente óculos, lentes gelatinosas descartáveis ou lentes de contato corneanas rígidas gás-permeáveis.
As LC esclerais podem representar uma boa alternativa para portadores de ceratocone muito avançado, o que é muito raro. Alguns desses pacientes podem necessitar transplante de córnea.
As lentes esclerais têm alto custo e não estão incluídos na cobertura dos planos de saúde ou SUS. O paciente é levado a arcar com o custo das lentes esclerais, antes de tentar lentes de contato de manuseio mais simples, baixo custo e alta taxa de sucesso. Existem outras opções de lentes de contato de daptação mais fácil, manuseio mais simples, menor preço.
Mais informações sobre preço de lentes de contato para ceratocone (Clique nesta frase).
Mais informações sobre ceratocone : consulta virtual para esclarecimento de dúvidas sobre as causas do ceratocone — como evitar a sua progressão — Prevenção do ceratocone — cross linking
Diferentes médicos, diante do mesmo paciente, frequentemente diferem quanto ao diagnóstico e/ou quanto ao tratamento indicado. Yehuda Waisberg, autor desse texto, é médico oftalmologista com vasta experiência no atendimento e adaptação de lentes de contato em pacientes com ceratocone. Ao aconselhar seus pacientes, adota postura conservadora, priorizando opções de tratamento pouco invasivos, de menor risco e menor custo para o paciente.
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Prevenção do Ceratocone apresenta os quatro níveis de prevenção do ceratocone: Prevenção primária, secundária, terciária e quaternária.
Prevenção primária é a ação tomada para remover causas e fatores de risco, antes do desenvolvimento da doença. A recomendação para crianças e adultos no sentido de evitarem coçar, apertar ou massagear os olhos é o método mais eficaz de prevenção primária do ceratocone.
Prevenção secundária é a ação realizada para detectar a doença em estágio inicial. A realização de exames oftalmológicos periódicos é o método mais eficaz para a prevenção secundária. Durante a consulta, o oftalmologista investiga a existência do hábito de esfregar os olhos. O exame da topografia da córnea identifica estágios iniciais do ceratocone.
Prevenção terciária é a ação implementada para reduzir os prejuízos funcionais consequentes do ceratocone. Na maioria das vezes consiste em prescrever óculos ou lentes de contato. A prevenção terciária corresponde à atuação tradicional do médico.
Prevenção quaternária é a detecção de indivíduos em risco de intervenções médicas diagnósticas ou terapêuticas, geralmente de alta complexidade e custo elevado, que poderiam ser evitadas. A prevenção quaternária tem por objetivo buscar alternativas de tratamento e aconselhamento eticamente aceitáveis para expor o portador da doença a menores riscos. Exemplos de procedimentos que poderiam ser evitados em portadores de ceratocone são: cross linking, colocação de anel corneano, adaptação de lentes de contato esclerais, cirurgia de catarata com implantação de lente intraocular estenopeica**.
Como pode ser feita a prevenção quaternária: O paciente deve demonstrar interesse em compreender os riscos e benefícios das intervenções indicadas pelo médico. Consulta de segunda opinião com outro médico especialista* constitui a maneira mais eficaz de se evitar procedimentos invasivos ou de alto custo, conhecer melhor sua doença e buscar tratamentos eficazes e com menores riscos.
** Cross linking e implante de anel corneano intra estromal estão classificados na categoria de procedimentos cirúrgicos e invasivos e estão incluídos na cobertura dos planos de saúde e do SUS. Adaptação de lente escleral e cirurgia de catarata com implante de lente intraocular estenopeica não estão cobertos por planos de saúde ou SUS e os custos são pagos pelo paciente. Os custos de lentes de contato não estão incluídas na cobertura de planos de saúde.
* Diferentes médicos, diante do mesmo paciente, frequentemente diferem quanto ao diagnóstico e/ou quanto ao tratamento indicado. Yehuda Waisberg, autor desse texto, é médico oftalmologista com vasta experiência no atendimento e adaptação de lentes de contato em pacientes com ceratocone. Ao aconselhar seus pacientes, adota postura conservadora, priorizando opções de tratamento pouco invasivos, de menor risco e menor custo para o paciente.
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- Aproximadamente 50% dos pacientes que estão em tratamento para glaucoma não precisariam usar colírios todos os dias.
- Esses pacientes são tratados como se fossem portadores de glaucoma, mas a sua condição é glaucoma imaginado.
- Os pacientes que poderiam interromper o tratamento de glaucoma geralmente são: “suspeitos de glaucoma”, “pressão ocular elevada”, “escavação aumentada”, “história familiar de glaucoma”, “sadios preocupados” e “portadores da doença vermelha”.
- Doença vermelha (“red disease”) é a condição de pessoas normais que apresentam alterações do OCT para glaucoma, por motivos variados e não por serem portadores de glaucoma.
- Diversos pacientes recebem a recomendação de tratarem de glaucoma apesar do baixo risco de desenvolvimento de alterações características de glaucoma ou perda de visão.
- O tratamento preventivo através do uso diário causa ansiedade e outros sintomas psíquicos relacionados ao medo da cegueira, condição que recebe o nome de escotomofobia. Os pacientes sofrem os efeitos indesejáveis do uso diário dos colírios, como sensação de olho seco, vermelhidão nos olhos e outros efeitos indesejáveis e são penalizados com o custo do tratamento.
- A recomendação de um tratamento desnecessário é um dos exemplos de uma tendência da medicina moderna que se utiliza da difusão do medo das doenças e na convicção de poder evitá-las. Essa abordagem médica gera dependência de exames que devem ser repetidos periodicamente e do uso de medicamentos por toda a vida. Os pacientes não recebem explicações claras sobre a opção do não tratamento e sobre custos e efeitos colaterais do tratamento.
- Laboratórios farmacêuticos, clínicas de oftalmologia, oftalmologistas proeminentes, Sociedades Médicas ligadas à oftalmologia promovem campanhas de prevenção da cegueira pelo glaucoma. Estas campanhas amealham sadios preocupados e portadores de glaucoma imaginado sob o argumento de prevenir a doença antes do seu aparecimento. A prescrição de medicamentos para usopor toda a vida e a realização periódica de exames pode envolver conflitos de interesse entre o que é melhor para o paciente e os interesses de clínicas e laboratórios farmacêuticos.
- No que se refere aos pacientes que apresentam o glaucoma bem caracterizado, aproximadamente 50% estão em tratamento coreto da doença. Estes pacientes devem se conscientizar da importância de seguirem corretamente o tratamento recomendado, para interromper ou retardar a progressão da doença, evitando a perda de visão.
- Entretanto, aproximadamente 50% dos portadores de glaucoma desconhecem que precisam de tratamento e sua doença não foi diagnosticada. Muitos pacientes quando são diagnosticados, já são As campanhas públicas deveriam dar ênfase nos grupos de maior risco, com objetivo de identificar portadores da doença glaucoma ao invés de portadores de glaucoma imaginado.
- Pacientes que estão em tratamento de glaucoma, particularmente pacientes com menos de 50 anos de idade e exame de campo visual normal podem ser orientados sobre os riscos da doença, através de uma consulta médica de segunda opinião, virtual ou presencial.
Recentemente, divulgou-se na mídia proposta de um oftalmologista sobre tratamento cirúrgico que supostamente restituiria a visão a portadores de ceratocone. Trata-se de procedimento cirúrgico invasivo para tratamento do ceratocone. Não há publicações científicas para avaliar a segurança e as indicações dessa cirurgia e os custos do procedimento são pagos pelo paciente. A cirurgia não é aprovada pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Não existem estudos científicos publicados que comprovem a segurança e eficácia da LIO estenopeica para ceratocone. Os resultados dessa cirurgia invasiva e de alto custo nunca foram comparados com as alternativas seguras e de baixo custo existentes.
O tratamento consiste na realização de extração e substituição do cristalino transparente, que corresponde a uma cirurgia de catarata em pacientes que não apresentam catarata. No ato cirúrgico são implantadas duas lentes intraoculares (LIO), uma sobre a outra. A primeira LIO é para substituir o cristalino e a segunda é uma lente negra com uma pequena aberta.
A penetração da luz e das imagens no olho ficam restritas à passagem por esta pequena abertura. A função da pupila deixa de atuar. Em condições normais, a pupila controla a quantidade de luz que penetra no olho. Em ambientes com luminosidade alta a pupila diminui de diâmetro e em ambientes de baixa luminosidade, a pupila aumenta de diâmetro. O pequeno orifício da lente negra implantada é denominado buraco estenopeico, que conduz à denominação de lente intraocular estenopeica (em inglês, pinhole intraocular lens). A imagem através de um orifício estenopeico é mais nítida para longe e para perto porque ocorre redução de aberrações óticas relacionados à irregularidade da córnea, característica do ceratocone.
Existem algumas aplicações do uso do orifício estenopeico na oftalmologia. Algumas informações sobre essas aplicações podem ser acessadas clicando nos termos seguintes: Teste da acuidade visual com buraco estenopeico -– óculos estenopeicos — implante intracorneano estenopeico KAMRA —Lente estenopeica de fixação iriana.
É fundamental que o paciente compreenda o caráter experimental e as características da cirurgia de implante de LIO estenopeica para ceratocone e conheça as alternativas de tratamento para o seu caso. Caso ocorram complicações, pode haver dificuldade em solucionar os problemas. O tema de prevenção do ceratocone e a necessidade de evitar procedimentos de maior risco é apresentada em Ceratocone: Prevenção.
Diferentes médicos, diante do mesmo paciente, frequentemente diferem quanto ao diagnóstico e/ou quanto ao tratamento indicado. Yehuda Waisberg, autor desse texto, é médico oftalmologista com vasta experiência no atendimento e adaptação de lentes de contato em pacientes com ceratocone. Ao aconselhar seus pacientes, adota postura conservadora, priorizando opções de tratamento pouco invasivos, de menor risco e menor custo para o paciente.
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Apresenta-se os principais sintomas e bases do tratamento da ceratoconjuntivite epidêmica e principais motivos para buscar segunda opinião em conjuntivite.
A ceratoconjuntivite epidêmica é causada por tipos de vírus altamente contagiosos e epidemias de conjuntivite ocorrem em alguns anos. Diversos surtos epidêmicos já ocorreram no Brasil. Em 2011, por exemplo, ocorreu surto de conjuntivite em São Paulo e mais de 120.000 pessoas manifestaram a doença. Conjuntivites causadas por diferentes agentes como bactérias, substâncias químicas, irritação mecânica, alergias, etc., não causam epidemias por não serem transmitidas facilmente de uma pessoa para outra.
A ceratoconjuntivite epidêmica pode ser causada por diferentes tipos de adenovirus, sendo mais comuns os adenovirus tipo 8, 19 e 37. Geralmente os sintomas preponderantes estão localizados nos olhos, sendo pouco comuns maniffestações sistêmicas.
O período de incubação ou seja o intervalo de tempo entre o contato e a manifestação da conjuntivite varia de 4 a 10 dias. Estes surtos ocorrem mais frequentemente em meses quentes.
Esta conjuntivite se manifesta de maneira aguda, com lacrimejamento, olho vermelho e desconforto. Nos dias seguintes pode ocorrer edema das pálpebras, hemorragias conjuntivais e, nos casos mais graves, pseudomembranas na conjuntiva tarsal superior. Nestes casos, pode ocorrer desepitelização da córnea, com grande desconforto, dor e fotofobia.
Em 40% dos casos os sintomas ocorrem predominantemente em um dos olhos e em 60% dos casos as manifestações ocorrem nos dois olhos. Nos casos bilaterais, um dos olhos pode manifestar os sintomas alguns dias antes do outro e os sintomas podem ser mais intensos em um dos olhos. É usual o aumento de gânglios linfáticos pré-auriculares, levemente dolorosos ao toque.
O diagnóstico da ceratoconjuntivite epidêmica geralmente se baseia na história clínica e nas características da doença. Entretanto, existem exames laboratoriais que permitem o diagnóstico e inclusive a caracterização do sorotipo viral envolvido. Uma vez que a doença se manifesta de forma bastante característica e é auto-limitada, raramente o médico solicita exames complementares laboratoriais.
O tratamento é fundamentalmente sintomático e na maioria dos casos ocorre melhora ao longo de 2 semanas. Nos casos mais severos, a recuperação pode demorar 3 a 4 semanas. A doença é autolimitada e muitos pacientes não chegam a consultar oftalmologista e recuperam-se naturalmente. Não existe medicamento aprovado que seja específico para o tratamento da doença.
Em alguns pacientes, particularmente naqueles nos quais a conjuntivite se manifesta de forma mais severa, após a melhora da conjuntivite pode se manifestar uma ceratite (cerato-conjuntivite). Nesta fase já não existe risco de contágio. A ceratite pode ser leve, moderada ou severa. Aparecem pequenos infiltrados no estroma da córnea, que podem embaçar a visão, causar fotofobia e sensação de areia nos olhos. Nestes casos, o olho já não se encontra vermelho, apesar dos sintomas. A melhora destes sintomas é lenta e pode demorar vários meses. Pode ocorrer infecção bacteriana secundária. O tratamento receitado pelo oftalmologista pode diminuir os sintomas e trazer conforto ao paciente. Geralmente se prescreve, por alguns dias, colírios com antibióticos, corticosteróide ou outro anti-inflamatório e lubrificantes, por alguns dias .
Devem ser tomadas precauções para evitar a transmissão em casos de suspeita de ceratoconjuntivite virótica epidêmica. Lavar as mãos frequentemente é uma das medidas mais importantes, assim como a limpeza de superfícies. Existem relatos de transmissão de conjuntivite a partir de clínicas ou consultórios de oftalmologia. Para prevenir esta forma de contágio, os instrumentos oftalmológicos devem ser higienizados após atendimentos de casos suspeitos. Clínicas de pronto-atendimento de urgência oftalmológica, com grande volume de atendimento, podem atuar na disseminação da doença. Existem relatos de surtos epidêmicos em piscinas, hospitais, quartéis, colégios e outras comunidades.
Segunda opinião em conjuntivite
A busca de segunda opinião em conjuntivite é comum. Os motivos principais são: 1) dúvidas não esclarecidas com relação à doença; 2) desconforto intenso apesar do tratamento prescrito por outro oftalmologista; 3) demora na solução dos problemas; 4) piora da visão.
Em nosso consultório somos procurados com certa frequência por pacientes que começaram o tratamento com outros oftalmologistas. Temos observado prescrições estranhas àquelas usualmente recomendadas nos textos médicos e também em nossa experiência pessoal. Alguns oftalmologistas recomendam “lavar os olhos com um jato de soro fisiológico gelado, algumas vezes por dia” — em nossa experiência este tratamento piora os sintomas; outro tratamento frequentemente prescrito é o uso excessivo de colírios com antibióticos, corticosteróides, lubrificantes, muitas vezes por dia — em nossa experiência, o uso excessivo de colírios pode causar toxicidade na cornea e conjuntiva e retardar a melhora dos sintomas.
Síndrome de Down – problemas oculares aborda a importância da supervisão oftalmológica no acompanhamento do portador de síndrome de Down. Doenças oculares acometem mais de 60% dos pacientes, destacando-se erros refracionais significativos, catarata e ceratocone. Estes problemas se somam aos outros problemas de saúde, inclusive malformações múltiplas e variadas, além de deficiência cognitiva, devido à presença de material genético extra ligado ao cromossoma 21.
O exame do recem-nascido deve incluir a verificação do reflexo vermelho que pode indicar a presença de catarata. A Sociedade Americana de Pediatria recomenda exame oftalmológico anual entre 1 e 5 anos de idade. Neste exame deve ser avaliada a visão e a existência de erros refracionais elevados que pode causar ambliopia. Deve-se receitar óculos quando necessário e, caso seja identificado estrabismo ou ambliopia, pode ser necessário iniciar o tratamento destes problemas.
Entre 5 e 13 anos de idade, as crianças devem ser examinadas a cada 2 anos ou em intervalores menores, a critério do oftalmologista. Entre 13 e 21 anos de idade, os pacientes devem ser examinados a cada 3 anos ou em intervalores menores nos casos indicados. Deve ser verificado a presença de cararata, erro refracional, ceratocone.
A supervisão oftalmológica deve ser realizada por oftalmologista que tenha experiência em lidar com este grupo de pacientes especiais. Em caso de dúvidas, particularmente frente à recomendação de tratamentos invasivos ou dignóstico de problemas mais sérios como catarata ou ceratocone, exame para segunda opinião realizado por outro oftalmologista pode ser útil.
A catarata pode ser congênita e apresenta-se geralmente com padrão característico. Esta catarata, identificada na infância, progride lentamente ou é estável, geralmente não causa interferência significativa na visão e não requer cirurgia antes da idade adulta. O desenvolvimento da catarata senil é semelhante ao que ocorre em pessoas normais. Frente à indicação de cirurgia de catarata em criança portadora de síndrome de Dow, é válido buscar uma segunda opinião.
Portadores de síndrome de Dow geralmente apresentam íris de coloração azulada ou acinzentada; iris castanha é relativamente rara. Na maioria dos pacientes é possível identificar manchas esbranquiçadas ou amareladas na periferia da íris, conhecidas como manchas de Brushfield. Estas manchas podem ocorrer também em pessoas normais, mas são mais frequentes em pessoas com síndrome de Down, e não causa problemas clínicos.
Pálpebras
Outra característica dos olhos do portador de síndrome de Down é o formato da abertura palpebral, que devido à sua obliquidade pode apresentar semelhança ao formato de pessoas orientais, que motivou o uso do termo mongolismo, hoje em desuso.
Podem estar presentes alterações do canto palpebral, epicanto, blefarofimose, blefaroptose, além de alterações de vias lacrimais e estrabismo.
A incidência de ceratocone, deformação cônica da córnea é elevada. Provavelmente decorre do hábito de esfregar e apertar os olhos com violência, muito frequente em portadores de síndrome de Down. O ceratocone geralmente se manifesta na puberdade, mas pode estar presente em crianças mais novas. Em pacientes com síndrome de Down tem sido relatados casos de ceratocone agudo, aparentemente devido à violência com que apertam e esfregam os olhos.
Existem relatos de descolamento da retina, diálise retiniana, hifema, subluxação do cristalino, lesões aparentemente relacionados a trauma externo ou a trauma auto-induzido.
Uma vez que coçar, esfregar ou apertar os olhos com força é fator relacionado ao aparecimento e progressão do ceratocone, descolamento de retina e outros problemas, os pais ou cuidadores devem ser orientados desde as primeiras consultas, sobre a importância de exercerem supervisão cuidadosa e atuarem no sentido de reduzirem a tendência e o hábito de esfregar e apertar os olhos, através de treinamento carinhoso das crianças que apresentem esta manifestação.
Os problemas relatados acima, particularmente as ametropias altas e o ceratocone, podem prejudicar a visão e dificultar o desenvolvimento psico-pedagógico dos portadores de síndrome de Down. O acompanhamento e supervisão oftalmológica são muito importantes e devem ser feitos por especialista competente e habilidoso no exame destes pacientes. Deve-se receitar óculos, quando houver presença de ametropia alta, mesmo em crianças novas. A família deve buscar uma segunda opinião médica se persistirem dúvidas quanto à orientação recebida.
Referências:
Bull, MJ e col. Clinical Report – Health Supervision for Children with Down Syndrome (Americam Academy of Pediatrics). Pediatrics 2011 ; 128 (2): 393-406
Duke-Elder – System of Ophthalmology, Vol. III-part 2, 1964
A lente intraocular multifocal foi desenvolvida para oferecer foco na visão em duas ou mais distâncias, permitindo visão adequada para longe e perto, sem necessidade de óculos. Enquanto a LIO monofocal busca corrigir a visão para determinada distância (longe ou perto), a LIO multifocal apresenta 2 ou mais pontos de focalização e gera imagens simultâneas correspondentes à visão para longe e para perto.
As primeiras lentes intraoculares multifocais mostradas na figuras acima foram idealizadas e implantadas já em 1989. Desde então foram desenvolvidos diferentes modelos, que são produzidos por mais de um fabricante.
Neste texto, apresentaremos um resumo das principais indicações e contra-indicações, benefícios e efeitos indesejáveis da lente intra-ocular multifocal. Este tipo de lente geralmente pode trazer grande satisfação ao paciente, mas pode também causar frustração e problemas. A busca de uma segunda opinião pode ajudar o paciente a esclarecer dúvidas e facilitar a escolha da lente intraocular, em cirurgia de catarata ou em cirurgia com finalidade refrativa. O paciente deve procurar compreender as características deste tipo de lente, benefícios, riscos e complicações. Deve ser evitado a tomada de decisão baseada em avaliação rápida, ou sob influência de palavras como lentes de alta tecnologia ou lentes premium, que podem alterar o julgamento adequado das características de cada tipo de lente.
Expectativas do paciente e aconselhamento pré-operatório
A lente intra-ocular multifocal tem o potencial de oferecer visão de boa qualidade tanto para longe quanto para perto, após a cirurgia da catarata ou após a cirurgia refrativa do cristalino. Pacientes criam uma expectativa muito elevada em relação ao resultado da cirurgia e pode ocorrer frustração, caso a qualidade da visão para longe ou para perto não atenda às necessidades do paciente ou persista a necessidade do uso de óculos. As características particulares da LIO multifocal podem provocar perturbações visuais como redução da visão de contraste, brilho excessivo, reflexos ou halos em diante de luzes. Ao optar por uma LIO multifocal o paciente deve ter consciência de que o risco destes sintomas é maior do que ao escolher uma lente intraocular monofocal. Quando a insatisfação do paciente decorre de problemas inerentes ao design da LIO multifocal como halos, brilho ou ofuscamento, o problema é mais difícil de ser abordado ou tratado.
É necessário um exame oftalmológico cuidadoso para identificar contraindicações relativas ou absolutas à implantação de LIO multifocal e também características psicológicas e estilo de vida do paciente.
Características positivas para implantação de LIO multifocal:
1. paciente interessado em independência ao uso de óculos para a maioria das tarefas para longe e perto
2. paciente com personalidade fácil e comportamento adaptável
3. paciente disposto a aceitar pequeno comprometimento da qualidade da visão para longe
4. paciente que aceita o fato de que não existe uma garantia de resultado que o satisfaça
5. paciente portador de hipermetropia moderada ou alta e que não apresente forte dependência em trabalho com computador
Características negativas para implantação de LIO multifocal:
1. Paciente que não se importa em usar óculos
2. Pacientes hipercríticos ou com expectativas pouco realistas
3. Pacientes cuja prioridade é obter visão extremamente nítida ou qualidade de visão excepcional
4. Pacientes com forte dependência na qualidade da visão intermediária ou qualidade de visão noturna, como piloto comercial, motorista de taxi e motorista de carreta
5. pacientes míopes com excelente visão para leitura, sem necessidade de óculos para perto
Problemas oculares que representam contra-indicações relativas ou absolutas à LIO multifocal
1. Pacientes com astigmatismo irregular não são bons candidatos à LIO multifocal;
2. Irregularidade do filme lacrimal e olho seco que possam causar piora da qualidade da visão;
3. Distrofias corneanas inclusive distrofia endotelial de Fuchs, cicatrizes corneanas, pterígio;
4. Pacientes com pupilas grandes podem apresentar maior risco de halos, ofuscamento ou outros distúrbios fotópicos;
5. Fragilidade zonular que aumente as chances de descentração da LIO;
6. Retinose pigmentar;
7. Degeneração macular;
8. Doenças do nervo ‘tico que causem redução da acuidade visual, sensibilidade de contraste, ppercepção de cores ou redução do campo visual;
9. Problemas ou dificuldades, na maioria das vezes imprevisíveis, que eventualmente ocorram durante a cirurgia: complicações durante a cirurgia de catarata que dificultem uma boa centralização ou estabilidade da LIO são motivos que podem justificar a decisão de não implantar LIO multifocal, mesmo que este tenha sido o planejamento inicial.
Incômodos visuais mais comuns após implantação de LIO multifocal
1. Uma das maiores causas de insatisfação após implantação de LIO multifocal é a presença de miopia, hipermetropia ou astigmatismo residual após a cirurgia, permanecendo a necessidade constante ou frequente do uso de óculos.
2. Outra importante causa de insatisfação após implantação é o desconforto visual causado por fenômenos fotópicos (disfotopsia), em particular halos em torno de luzes, faixas de luz, brilho excessivo e ofuscamento, inerentes ao design destas lentes. A intensidade deste incômodo diminui com o passar do tempo mas em muitos pacientes persiste o desconforto e a insatisfação e esta queixa é uma das principais causas de cirurgia para troca da LIO.
3. Alguns pacientes apresentam incômodo relacionado à redução da visão de contraste, relatada como visão pálida, visão turva, perda de claridade ou de contraste. Esta queixa pode estar presente apesar da capacidade de identificar, à distância, letras pequenas.
4. Visão de má qualidade em ambientes com menor iluminação.
5. Visão insatisfatória para longe e perto em pacientes portadores de outra patologia ocular como degeneração macular ou glaucoma.
Deve-se destacar que muitos pacientes inicialmemente insatisfeitos apresentam melhora dos sintomas com o passar do tempo. Os sintomas costumam ser mais acentuados após a cirurgia do primeiro olho e tendem a diminuir quando o segundo olho é operado. Quando persiste incômodo ou insatisfação que perturbe o paciente, é possível realizar cirurgia para troca da LIO multifocal por outra monofocal. Em alguns pacientes, nos quais persiste necessidade de uso dos óculos para longe mas não existem queixas relacionadas à baixa qualidade da visão, é possível realizar cirurgia refrativa para correção do erro refracional residual, com excimer laser ou outra técnica, sem necessidade de cirurgia para troca da LIO multifocal por LIO monofocal.
Outras estratégias para obter visão satisfatória para longe e perto após implantação de LIO monofocal
1. Implantação de LIO monofocal com correção da visão para longe em um dos olhos e para perto ou meia distância no outro olho. Este resultado geralmente agrada aos pacientes, é simples, envolve a implantação de lente de custo mais baixo do que a LIO multifocal.
2. A presença de astigmatismo corneano após a cirurgia de catarata pode proporcionar visão satisfatória para longe e para perto em alguns pacientes.
Quando optar pela LIO multifocal?
Os aspectos mais importantes para se decidir pela implantação de uma LIO multifocal são:
1. Exame oftalmológico cuidadoso para identificar a presença de características positivas e negativas do paciente, frente à LIO multifocal.
2. Discutir cuidadosamente com o paciente os pontos positivos e negativos, vantagens e riscos destas lentes
3. Apresentar outras alternativas para obtenção de uma independência ao uso de óculos para longe e para perto, após a cirurgia da catarata
4. Persistindo dúvidas, procurar uma segunda opinião antes da cirurgia.
Referências
Braga-Mele, R; Chang, D. e outros Multifocal intraocular lenses: Relative indications and contraindications for implantation. J Cataract Refract Surg 2014; 40:313-322
Kazutaka, K.; Hayashi, K e outros Multifocal intraocular leneses explantation: a case series of 50 eyes. Am. J Ophthalmol 2014; 158:215-220
Vries, NE; Nuijys, RMMA Multifocal intraocular leneses in cataratc surger: Literature review of benefits and see effects. J Cataract Refract Surg 2013; 39:268-278
Segunda Opinião em Cirurgia de Catarata
catarata
Segunda opinião em cirurgia de catarata pode ser extremamente útil nas diversas etapas relacionadas à cirurgia: 1) há necessidade da cirurgia?; 2) quando operar?; 3) É necessário operar os dois olhos em curto intervalo de tempo?; 4) qual é a melhor lente intraocular; 5) as lentes intraoculares fornecidas pelo plano de saúde ou pelo US são boas; 6) quais fatores mais imporantes para escolha da lente intraocular; 7) quais informações são as mais importantes com relação às lentes multifocais?
Na cirurgia da catarata, retira-se o cristalino opacificado, o que melhora da visão, e implanta-se uma lente intraocular (LIO). A LIO é escolhida de forma a reduzir a necessidade do uso de óculos para longe, para perto ou ambos.
As técnicas da cirurgia de catarata avançaram muito nas últimas décadas e, atualmente, esta cirurgia é um procedimento rápido, com resultado previsível e grande segurança. A incidência de complicações é baixa e raramente ocorrem complicações graves.
A possibilidade de eliminar ou reduzir a necessidade do uso de óculos após a cirurgia da catarata, com a correção de miopia, hipermetropia ou astigmatismo, levou à indicação desta cirurgia em pacientes que não são portadores de catarata, mas que desejam reduzir a necessidade do uso dos óculos. Nestes casos, a cirurgia corresponde à substituição do cristalino transparente por uma lente intraocular, com objetivos refrativos —- cirurgia faco-refrativa ou cirurgia refrativa da catarata.
A segurança da cirurgia e seus benefícios levaram à indicação da cirurgia de catarata em pacientes com alterações iniciais, antes do aparecimento de queixas visuais. É relativamente comum em nosso consultório, o atendimento de pacientes que receberam indicação de cirurgia e que apresentam acuidade visual normal com seus óculos e não apresentam queixas que justifiquem a operação.
A consulta médica para segunda opinião tem por objetivo esclarecer dúvidas, confirmar diagnóstico, descartar a existência de outras doenças oculares que podem alterar as chances de recuperação da visão, confirmar a necessidade de exames complementares ou tratamentos recomendados em consulta com um primeiro especialista. Auxilia na tomada de decisão operar/não operar e também na escolha da lente intraocular.
Quando solicitar uma segunda opinião relacionada à cirurgia de catarata?
1. Antes da cirurgia: a segunda opinião médica tem o objetivo de confirmar a necessidade da cirurgia, a urgência relativa, a necessidade de operar apenas um ou os dois olhos, ou ajudar a decidir na escolha da lente intraocular a ser implantada;
2. Após a cirurgia: a segunda opinião médica tem o objetivo esclarecer dúvidas ou orientar sobre o tratamento de problemas ou sintomas que surgiram após a cirurgia.
Motivos mais comuns para uma segunda opinião relacionada à cirurgia da catarata:
1. O paciente é surpreendido com o diagnóstico de catarata e indicação de cirurgia; entretanto, sua visão está boa e ficou surpreso com o diagnóstico e com a indicação da cirurgia.
2. O paciente está inseguro com relação à lente intraocular a ser implantada — nacional ou importada, premium, tórica, multifocal, multifocal tórica, correção da visão para longe em um olho e para perto no outro olho, etc.
3. Preço da lente intraocular.
4 . O paciente apresenta dúvidas relacionadas aos riscos de se adiar a cirurgia ou à necessidade de operar os dois olhos.
5. O paciente deseja confirmar se existem outros problemas oculares, além da catarata, que podem interferir no resultado da cirurgias ou podem ser responsáveis pela piora da visão em um ou em ambos os olhos.
Dr. Yehuda Waisberg CRM-MG 7.640 (31) 999150580
Segunda opinião em glaucoma
O diagnóstico de glaucoma causa grande apreensão ao paciente e à sua família. Esta apreensão é justificada pois a doença não tratada pode provocar a cegueira e a cegueira quando ocorre é de caráter irreversível
Entretanto, os pacientes não são informados de que apenas uma pequena porcentagem dos portadores terminam a vida cegos pela doença. O tratamento da doença geralmente se baseia na prescrição de colírios, que devem ser usados todos os dias, por toda a vida. O uso destes colírios pode causar incômodo e efeitos colaterais indesejáveis, locais e sistêmicos. Alguns destes colírios têm custo elevado e podem representar despesa relevante em famílias com baixa renda.
Discutiremos neste texto, aspectos relacionados aos possíveis benefícios que uma segunda opinião sobre glaucoma. Este tipo de consulta médica para segunda opinião tem por objetivo esclarecer dúvidas, confirmar diagnóstico, confirmar a necessidade de exames complementares ou tratamentos recomendados em consulta com um primeiro especialista.
O paciente tem o direito de procurar uma segunda opinião ou parecer de outro médico e esta iniciativa não deve ser interpretada como desconfiança na competência de seu médico, que pode continuar acompanhando o paciente. Muitas vezes, o médico procurado para a segunda opinião não assume o tratamento do paciente, para apenas esclarece, responde a dúvidas e manifesta sua opinião sobre a melhor conduta a seguir. O paciente é livre para escolher seu médico e pode desejar fazer o controle de sua doença com quem lhe aprouver. A busca de uma segunda opinião não representa motivo para que o primeiro médico interrompa a sua assistência; é vedado ao médico assistente opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião médica solicitada pelo paciente ou por seu representante legal.
Principais motivos para a procura de uma segunda opinião em glaucoma:
1. Em consulta de rotina, o médico assistente identifica elementos de suspeita de glaucoma e o paciente recebe a recomendação de realizar uma série de exames para investigar a existência de glaucoma;
2. Em consulta de controle de tratamento ou de acompanhamento de suspeita de glaucoma, o paciente recebe a recomendação de repetir diversos exames como especificado no item anterior. Por exemplo:perimetria computadorizada; paquimetria, curva diária de pressão ocular, gonioscopia, tomografia de coerência óptica (OCT), prova de sobrecarga hídrica, retinografia.
3. O paciente, apesar de assintomático e com campo visuais normais, recebe prescrição para usar colírios todos os dias;
4. O paciente apresenta desconforto ocular, olho vermelho, alteração da coloração das pálpebras ou outros incômodos relacionados aos colírios que está usando;
5. O paciente está apresentando progressão do glaucoma;
6. Foi recomendado cirurgia de glaucoma ou cirurgia combinada de catarata e glaucoma;
7. Foi recomendado aplicação de Laser;
Comentários sobre as questões apresentadas acima:
1. Algumas vezes identifica-se excessos nos exames complementares solicitados. Alguns desses exames são medidas relativamente estáveis e não precisam ser repetidos; o OCT é de pouca ou nenhuma utilidade em pacientes portadores de glaucoma avançado, etc. O exame para segunda opinião pode permitir o acompanhamento adequado dos problemas do paciente, com a realização de uma quantidade menor de exames complementares, economizando tempo e recursos,
2. É comum pacientes receberem prescrição de usar colírios diariamente, quando poderiam ser acompanhados sem medicação; é comum a identificação de pacientes que não estão usando medicação e que deveriam estar usando.
3. A indicação de procedimentos invasivos como cirurgia ou aplicação de laser pode variar conforme o julgamento de diferentes especialistas;
4. Quando está ocorrendo progressão da doença, uma segunda opinião média é sempre bem vinda.
Questões importantes em uma consulta para segunda opinião em glaucoma:
1. O paciente não deve omitir informações relacionadas ao seu diagnóstico e aos medicamentos que está usando;
2. O paciente deve levar cópia de exames complementares recentes e antigos. O glaucoma é uma doença crônica, que acompanha o paciente por muitos anos de sua vida. É recomendável que os pacientes solicitem aos seus médicos cópia dos exames complementares realizados e mantenham estes exames arquivados.
3. Não é necessário informar ao médico que faz a avaliação para segunda opinião qual o nome do médico que vem acompanhando o paciente.
Concluído nosso curso de especialização em oftalmologia, em 1977, trabalhamos alguns anos no Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo. Nossa tese de doutorado versou sobre tema relacionado ao glaucoma. Como oftalmologista, já atendemos milhares de pacientes com glaucoma e realizamos milhares de cirurgias.
Em 2009 publicamos artigo de revisão sobre os princípios gerais para tratamento clínico do glaucoma: Tratamento clínico do glaucoma: pressão-alvo X terapia clínica máxima X terapia clínica mínima.
Adotamos como princípios:
1. Medicar pacientes apenas quando existem critérios bem definidos para tratar, conforme a literatura médica atual;
2. Individualizar o tratamento e prescrever a menor quantidade de colírios que permita o controle de cada paciente em particular;
3. Solicitar o menor número de exames complementares que permita um acompanhamento seguro do problema do paciente.
