Equívocos em Pareceres do CFM e dos CRMs

Yehuda Waisberg – Médico/Oftalmologista – CRM-MG 7.640

Graduação FM-UFMG 1974 – Doutor em Oftalmologia-UFMG 1978; Professor Adjunto de Oftalmologia da UFMG (aposentado); atua como médico oftalmologista em seu consultório

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1. Pareceres do CFM e dos CRMs

Os Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) e o Conselho Federal de Medicina (CFM) são responsáveis pelo registro de médicos e empresas que atuam no segmento da medicina. Tem o poder de definir as normas que devem ser respeitadas pelos médicos inscritos, no exercício da profissão. Ademais, tem a obrigação de proteger a sociedade, no que se refere à boa prática médica. Nesse sentido, tem o poder de fiscalizar e missão institucional disciplinar.

Muitas consultas sobre temas variados relacionados ao exercício da profissão médica são encaminhadas aos CRMs e ao CFM para orientação e para dirimir dúvidas. Para agilizar e padronizar a emissão de pareceres oriundos das consultas recebidas, o CFM emitiu diversas resoluções do CFM relativas ao procedimento da deliberação e emissão de Pareceres-consultas.  Cada uma dessas resoluções foi revogada e substituída pela que a sucedeu: Resoluções CFM nº 1.450/1995; nº 1.769/2005; 1.892/2009; nº 2.070/2014.

Segundo a Resolução CFM nº 2.070/2014, os processos-consulta originam-se de uma consulta e os autos devem conter a documentação para subsidiar ao relator na emissão do Parecer. Todos os pareceres precisam ser aprovados em plenária do Conselho. As consultas são respondidas em caráter impessoal, de forma genérica e não individualizadas. Quando se tratar de temas que necessitem de conhecimentos técnicos especializados, os conselheiros relatores poderão contar com a contribuição de câmaras técnicas dos Conselhos, de sociedades médicas, ou ainda da área acadêmica, para subsidiá-los na emissão do parecer. Os pareceres aprovados pelo CFM são comunicados aos CRMs.

O presente texto cita alguns pareceres emitidos por CRMs ou pelo CFM e discute a necessidade de maior transparência nos pareceres emitidos, revisão periódica dos pareceres já emitidos, cancelamento de pareceres ultrapassados e seleção rigorosa das consultas que devem gerar pareceres no futuro.

2. Equívocos em Pareceres do CFM e dos CRMs : alguns exemplos

No presente texto serão comentados quatro pareceres que tratam de questões relacionadas aos olhos: o Parecer CFM nº 21/2003, o Parecer CFM nº 8/2019, o Parecer CREMEB nº 05/09  e o Parecer Cremesp nº 22.538/2017.  

2.a            O Parecer CFM nº 21/2003, em sua ementa, conclui: “Lasik. Procedimento oftalmológico. Inexistência de obrigatoriedade de apresentação de consentimento do paciente.” O texto expositivo do Parecer, ao final, manifesta o entendimento do CFM: “o termo de consentimento só é exigível e obrigatório nos casos de pesquisa e que, considerando que a cirurgia de miopia pelo método lasik não se enquadra como cirurgia experimental, sendo de prática rotineira, o médico não está obrigado a aplicá-lo”. 

Comentário: A ementa do parecer CFM nº 21/2003 é extemporânea e absurda.  É incompreensível existir uma ementa do CFM que libera o médico de obter consentimento informado para realizar um procedimento cirúrgico eletivo, que não é parte da prática rotineira e que apresenta riscos e complicações bem conhecidas. O Parecer não deveria ter sido aprovado em plenário em 2003 e já deveria ter sido cancelado. É um exemplo de que os CRMs e CFM devem ser criteriosos para emitir pareceres-consulta e esses devem ser permanentemente revistos.

2.b           O Parecer Cremesp nº 22.538/2017, em sua ementa conclui: “O uso terapêutico do colírio de atropina para controle da progressão de miopia em crianças é reconhecido cientificamente possui eficácia comprovada. O Parecer CFM nº 8/2019, em sua ementa, conclui: “O uso de uma gota/noite de colírio de atropina (0,01%) para controle da taxa de progressão de miopia em crianças é de eficácia clínica comprovada e reconhecida cientificamente, devendo o seu fracionamento seguir as normas emanadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária”.

Comentário: O texto do Parecer do CFM nº 8/2019 se desenvolve ao longo de 24 páginas, assemelha-se a uma pequena revisão bibliográfica. Orienta os médicos a prescrever determinada droga, em crianças, à semelhança de uma bula de medicamento. À página 19, sob o subtítulo “Qualidade alta de evidência”, descreve que a qualidade das evidências científicas relacionada aos benefícios do tratamento é apenas baixa ou moderada. À página 20, o conselheiro-relator conclui que: “É adequado o uso de colírio de atropina na concentração de 0,01%, aplicando uma gota à noite, na miopia de início precoce (crianças) com o objetivo de reduzir a progressão da doença até a sua provável estabilização após a adolescência.

Não há unanimidade ou consenso com relação a esse tratamento. Pesquisa recente entre oftalmologistas pediatras na Índia (Kesarwani), relata que 65% dos entrevistados começaram a prescrever colírio de atropina 0,01 aos seus pacientes e que 47% manifestaram apreensão com os efeitos a longo prazo dessa medicação. Não é função dos CRMs ou do CFM validar o uso dessa medicação ou sugerir determinada prescrição e dosagem, frente a outras abordagens médicas utilizadas rotineiramente em crianças portadoras de miopia. 

2c.            O Parecer CREMEB nº 05/09 aprovado em 5/3/2009, em sua ementa, conclui: “A cirurgia refrativa pode ser indicada para trabalhadores que estejam impossibilitados de usar óculos, desde que estejam de acordo com as normas emanadas pelo CFM e que sejam devidamente acompanhados pelo oftalmologista assistente, que deverá fazer a indicação do procedimento.

Esse parecer apresenta uma ementa inútil, por vazia em seu conteúdo. Seu único objetivo parece ser manifestar a concordância e apoio do CRM à cirurgia refrativa, de forma genérica. Esse parecer tem a utilidade de apresentar um breve histórico de pareceres relacionados à cirurgia refrativa, CFM 1.459/1995, CFM 1.622/2001, Cremec 17/2002, CFM 1.762/05, CFM 1.843/2008. 

3. Discussão

A medicina não é uma instituição homogênea. Diagnósticos e tratamentos estão agrupados em “escolas” vagas que permeiam o setor de saúde. As opiniões médicas a respeito da interpretação e gerenciamento de sinais e sintomas são variadas e todas são mais ou menos legítimas (Freidson). Diferentes médicos, diante de um mesmo paciente, podem ter opiniões diversas com relação ao diagnóstico e ao tratamento mais indicado (Kaplan&Frosch).

Os CRMs e o CFM controlam o registro de médicos, clínicas, hospitais, laboratórios e estabelecem as normas a serem seguidas por aqueles registrados nos conselhos. Fiscalizam a boa prática médica, zelam pela saúde dos cidadãos e exercem função disciplinar. As atribuições dos conselhos não se confundem com aquelas da ANVISA ou ANS, do órgão americano Food and Drug Administradtion – FDA, ou de centros universitários. É impossível para os conselhos avaliar, aprovar, considerar usuais ou experimentais, todas as drogas, equipamentos, procedimentos e intervenções utilizados por médicos das diferentes especialidades em todos os rincões do País.

Todos e cada um dos médicos e empresas do setor de saúde devem atuar com zelo e competência, respeitar as normas ditadas pelo CFM e respondem pelos seus atos na esfera cível e criminal e, eventualmente, podem sofrer sanções disciplinares impostas pelo órgão fiscalizador.

Há que se evitar que alguns médicos ou grupos interessados em utilizar tal ou qual medicamento, intervenção ou procedimento, se utilizem dos CRMs, para validar ou respaldar condutas. É impossível para os CRMs acompanhar todos os tratamentos ou drogas constantemente introduzidas ou retiradas da prática médica. Médicos e empresas de saúde devem oferecer aos seus pacientes atendimento baseado em evidências científicas, com competência, dedicação e empatia, assim como lidar com sucessos e fracassos e eventualmente responder por seus erros.

Sob o ponto de vista procedimental é necessário implementar maior transparência nos processos-consulta aceitos e conduzidos pelos conselhos: devem ser públicos os nomes, a qualificação e o voto de todos os conselheiros envolvidos na emissão de pareces-consulta. Os pareceres devem conter, ainda, os nomes e qualificação dos membros de comissões ou câmaras técnicas que assistiram ao relator e de pessoas externas ou sociedades médicas que deram alguma contribuição. Deve ser revelado a existência de eventuais conflitos de interesse existentes para cada uma dessas pessoas ou entidades. Além disso, há necessidade de atualização periódica dos Pareceres, no que se refere aos seus conteúdos e, quando for o caso, cancelar Pareceres ultrapassados.

4. Conclusão

Os CRMs e o CFM tratam como algo rotineiro as consultas que recebem. Algumas consultas que originam pareceres dos conselhos se prestam a oferecer segurança jurídica à prática de procedimentos novos, ainda não adotados pela maioria dos médicos e podem atender a interesses econômicos dos médicos que recomendam esses procedimentos. 

É importante atualizar e dar maior transparência ao procedimento de elaboração de pareceres. Os pareceres devem conter, além do nome do relator, o nome e qualificação de todos os membros que participaram do plenário, membros da câmara técnica que contribuíram para a elaboração do Parecer-consulta. O autor da consulta e as informações relativas a ele devem ser reveladas, assim como a existência de conflitos de interesse para todos que participaram na elaboração e aprovação dos pareceres. É recomendável que seja revelado se a aprovação plenária ocorreu por unanimidade e tornar públicos os votos, a favor, contra ou abstenção, de cada conselheiro.

Há necessidade de atualização periódica dos pareceres-consulta no que se refere aos seus conteúdos e cancelar pareceres que se tornaram obsoletos ou ultrapassados em decorrência de mudanças nos costumes, no conhecimento e na prática médica. Há que se rever a emissão de pareceres cujo objetivo seja a validação de condutas médicas. Foge às atribuições do CFM avaliar cada uma e todas as abordagens terapêuticas dos médicos brasileiros, nas diferentes condições de trabalho e recursos que estão disponíveis, em todas as especialidades médicas. 

5. Referências

Decreto-Lei 7.955/ 1945 – Institui o Conselho Federal de Medicina e os Conselhos Regionais

Lei nº 3.268/1957 – Consolida os CRMs e o CF que adquirem autonomia técnica, funcional e administrativa

Lei nº 9.782/1999 – Cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Lei nº 9.961/2000 – Cria a Agência Nacional de Saúde – ANS

Parecer CFM nº 1.459/1995 – Classifica como usuais algumas modalidades de cirurgia refrativa e como experimentais outras modalidades

Parecer CFM nº 15/2001 – altera o entendimento do CFM sobre quais cirurgias referidas no Parecer CFM nº 1.459/1995 são usuais e quais são experimentais

Parecer CFM nº 1.622/2001 – considera a fotoablação corneana por “excimer laser” como procedimento oftalmológico usual. Revoga a Resolução nº 1.459/1995

Parecer CFM n 21/2003 – Dispensa a obrigação de termo de consentimento para lasik

Parecer CREMEB nº 05/2009 – Sobre indicação de cirurgia refrativa para trabalhador

Parecer CFM nº 8/2019 – uso de 1 gota/noite de colírio de atropina 0,01% em crianças

Parecer CREMESP nº 22.538/2017 -comprova a eficácia científica do uso oftalmológico do colírio de atropina 0,01% para controle da progressão da miopia em crianças

Resolução CFM nº 2.070/2014 – sobre normas para emissão de pareceres

Resolução CFM nº 1.335/1989 – sobre normas para emissão de pareceres

Resolução CFM nº 1.450/1995 – sobre normas para emissão de pareceres

Resolução CFM nº 1.769/2005 – sobre normas para emissão de pareceres

Resolução CFM nº 1.892/2009 – sobre normas para emissão de pareceres

Freidson, E. Profissão Médica. Um estudo de sociologia do conhecimento aplicado. 2008; Editota Unesp, 451p

Kaplan RM; Frosch DL Decisio making in medicine and health care Annu. Rev Clin Psychol 2005; 1:525-556

Kesarwani,SS; Mumbai Group of Paedriatric Ophthalmologists and strabismologists Indian Journal of Ophthalmology 2019; 67:461-3

Walline JJ, Lindsley KB, Vedula SS, Coter SA, Mutti DO, Ng SM, Twelker JD Interventions to slow progression of myopia in children (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.:CD 004916 DOI: 10.1002/14651858.CD004916.pub4.

Lentes antirreflexo – vantagens e desvantagens

Lentes antirreflexo – vantagens e desvantagens

As superfícies anterior e posterior das lentes dos óculos, quando não submetidas a um tratamento especial, refletem luz e imagens de objetos que se encontram à frente do indivíduo. Estes reflexos podem dificultar a visualização clara dos olhos de quem está usando os óculos, reduzem a transmissão da luz através da lente e podem provocar discretas imagens-fantasmas, particularmente em míopes.

A tecnologia para tratamento antirreflexo da superfície das lentes, através do revestimento das lentes por finas camadas antirreflexo (“thin multi-layer anti-reflection coating”), introduzida por fabricantes de lentes em meados da década de 1970, permite reduzir os reflexos das superfície anterior e posterior das lentes de óculos. Existem diversas tecnologias patenteadas, com diferentes nomes comerciais e diferentes níveis de eficácia, para fabricação de lentes-antirreflexo.

aplicação das camadas antirreflexo

A aplicação de camadas antirreflexos reduz a refletividade da superfície da lente e aumenta a transmissão da luz.

lentes antirreflexo

Vantagens das lentes antirreflexo: uma das principais vantagens é a estética dos óculos, com  boa visualização dos olhos por trás das lentes. Alguns estudos mostram que a maioria dos pacientes relata preferência por lentes antirreflexo, quando comparadas às lentes que não possuem esse tratamento. Esta preferência pode estar relacionada à melhora na visão de contraste, maior transmissão de luz através da lente e redução da fadiga visual.

lentes antirreflexo2Desvantagens das lentes antirreflexo: 1) Preço mais elevado;  2) menor durabilidade das lentes, pois a película antirreflexo pode se estragar sob ação de algumas substâncias químicas,  calor ou mesmo à fricção de limpeza das lentes; 3) sujam com maior facilidade, pois possuem maior tendência à aderência de oleosidade dos dedos ou do rosto, poeira, etc.; isto pode causar desconforto e dar a impressão de falta de cuidado por parte de quem usa os óculos (esta característica está minimizada em  tratamentos antirreflexos mais modernos); 4) Aproximadamente 30% dos pacientes, não relatam preferência por estas lentes em estudos comparativos.

Principais contraindicações  ao uso de lentes antirreflexo: 1) óculos de crianças ou pessoas idosas que possivelmente não irão cuidar das lentes com o cuidado necessário; 2) óculos para leitura, quando existir previsão de que o paciente não irá cuidar dos óculos com o cuidado necessário; 3) quando o paciente busca lentes com maior durabilidade ou menor preço.