1. Aproximadamente 50% dos pacientes que estão em tratamento para glaucoma não precisariam usar colírios todos os dias.
2. Esses pacientes são tratados como se fossem portadores de glaucoma, mas a sua condição é glaucoma imaginado.
3. Os pacientes que poderiam interromper o tratamento de glaucoma geralmente são:  “suspeitos de glaucoma”, “pressão ocular elevada”, “escavação aumentada”, “história familiar de glaucoma”, “sadios preocupados” e “portadores da doença vermelha”.
4. Doença vermelha (“red disease”) é  a condição de pessoas normais que apresentam alterações do OCT para glaucoma, por motivos variados e não por serem portadores de glaucoma.
5. Diversos pacientes recebem a recomendação de tratarem de glaucoma apesar do baixo risco de desenvolvimento de alterações características de glaucoma ou perda de visão.
6. O tratamento preventivo através do uso diário causa ansiedade e outros sintomas psíquicos relacionados ao medo da cegueira, condição que recebe o nome de escotomofobia. Os pacientes sofrem os efeitos indesejáveis do uso diário dos colírios, como sensação de olho seco, vermelhidão nos olhos e outros efeitos indesejáveis e são penalizados com o custo do tratamento.
7. A recomendação de um tratamento desnecessário é um dos exemplos de uma tendência da medicina moderna que se utiliza da difusão do medo das doenças e na convicção de poder evitá-las. Essa abordagem médica gera dependência de exames que devem ser repetidos periodicamente e do uso de medicamentos por toda a vida. Os pacientes não recebem explicações claras sobre a  opção do não tratamento e sobre custos e efeitos colaterais do tratamento.
8. Laboratórios farmacêuticos, clínicas de oftalmologia, oftalmologistas proeminentes, Sociedades Médicas ligadas à oftalmologia promovem campanhas de prevenção da cegueira pelo glaucoma. Estas campanhas amealham sadios preocupados e portadores de glaucoma imaginado sob o argumento de prevenir a doença antes do seu aparecimento. A prescrição de medicamentos para usopor toda a vida e a realização periódica de exames pode envolver conflitos de interesse entre o que é melhor para o paciente e os interesses de clínicas e laboratórios farmacêuticos.
9. No que se refere aos pacientes que apresentam o glaucoma bem caracterizado, aproximadamente 50% estão em tratamento coreto da doença.  Estes pacientes devem se conscientizar da importância de seguirem corretamente o tratamento recomendado, para interromper ou retardar a progressão da doença, evitando a perda de visão.
10. Entretanto, aproximadamente 50% dos portadores de glaucoma desconhecem que precisam de tratamento e sua doença não foi diagnosticada. Muitos pacientes quando são diagnosticados, já são As campanhas públicas deveriam dar ênfase nos grupos de maior risco, com objetivo de identificar portadores da doença glaucoma ao invés de portadores de glaucoma imaginado.
11. Pacientes que estão em tratamento de glaucoma, particularmente pacientes com menos de 50 anos de idade e exame de campo visual normal podem ser orientados sobre os riscos da doença, através de uma consulta médica de segunda opinião, virtual ou presencial.

Dia 26 de maio é o Dia nacional de combate à cegueira causada pelo glaucoma.

O Cristo Redentor, na Cidade do Rio de Janeiro, é iluminado na cor verde para lembrar este dia e conscientizar a população sobre o glaucoma. A cor verde está associada ao glaucoma porque a palavra glaucoma, originada do grego, tem como um dos seus significados a cor verde-azul.

A Associação Brasileira dos Amigos, Familiares e Portadores de Glaucoma – ABRAG e diversas clínicas oftalmológicas promovem atividades para conscientização sobre a doença. A Sociedade Brasileira de Glaucoma – sbglaucoma, associada ao Conselho Brasileiro de Oftalmologia estimula a divulgação de notícias e outras atividades relacionadas à data. Jornais, revistas, programas na televisão e páginas da internet apresentam informações sobre o glaucoma e a importância do diagnóstico e tratamento adequado para prevenir a evolução da doença, que pode provocar a cegueira em um ou em ambos os olhos .

Entretanto, divulga-se conceitos errados sobre o glaucoma. Praticamente todas as notícias ou textos dão ênfase às seguintes informações incorretas: 1) “o glaucoma é caracterizado pelo aumento da pressão ocular”; 2) “a medida da pressão ocular é a melhor maneira de se prevenir o glaucoma”.

A utilização isolada da medida da pressão intraocular para identificar o glaucoma e para prevenir a cegueira foi abandonada há muitos anos por dois motivos: 1) Muitos pacientes portadores da doença, inclusive em estágio avançado deixam de ser identificados — refere-se a isto como alta porcentagem de falso-negativos, ou seja, pessoas portadoras da doença que são consideradas normais apenas por apresentarem pressão intraocular na faixa da normalidade;      2) Muitas pessoas normais, que não são portadoras de glaucoma e possivelmente nunca apresentarão a doença, são identificadas como “suspeitos de glaucoma” ou  “portadoras de glaucoma” apenas porque a pressão ocular foi encontrada moderadamente elevada; refere-se a isto como alta porcentagem de falso-positivos, ou seja, pessoas normais que recebem o  diagnóstico do glaucoma e passam a ser tratadas desnecessariamente.

Porque a data não é utilizada para divulgar conceitos corretos sobre a doença? Para que identificar pessoas jovens que possam ser classificadas como “suspeitas de glaucoma”, apesar do baixo risco de desenvolverem a doença ou desenvolverem perda de visão causada pela doença?

Porque os esforços não são dirigidos para identificar as pessoas que apresentam maior risco de cegueira por glaucoma não diagnosticado, como pessoas idosas, particularmente aquelas que apresentam baixa de visão em um ou em ambos os olhos?

Muitos pacientes normais, que não são portadores de glaucoma mas apenas apresentam a pressão ocular moderadamente elevada, recebem o diagnóstico de glaucoma e passam a usar colírios pelo resto de suas vidas.

Conceito corretos:  (www.icoph.org; International Council of Ophthalmology; ICO Guidelines for Glaucoma Eye Care)

Glaucoma é um grupo de doenças no qual pode ocorrer perda de visão decorrente de dano no nervo ótico (neuropatia ótica). As duas formas mais comuns de glaucoma são o glaucoma de ângulo aberto e o glaucoma de ângulo fechado Juntos constituem a principal causa de perda irreversível da visão o mundo, cada um sendo responsável por aproximadamente 50% dos casos.

Nos países do mundo ocidental a forma mais comum de glaucoma é o glaucoma de ângulo aberto e em parte da Ásia o glaucoma de ângulo fechado.

O diagnóstico de glaucoma deve ser afastado em toda consulta oftalmológica pois os portadores da doença podem não manifestar sintomas.

O glaucoma é uma doença crônica e progressiva. No caso do glaucoma de ângulo fechado, a doença pode se manifestar de forma aguda, dolorosa, com risco de perda de visão rápida e constitui uma emergência médica.

O diagnóstico do glaucoma se baseia nas alterações características na cabeça do nervo ótico e na perda de campo visual. Outros dados do exame oftalmológico obtidos na anamnese, seguidos da medida da acuidade visual, biomicroscopia e gonioscopia, entre outros, são importantes para se firmar o diagnóstico. A medida da pressão ocular é indispensável, mas deve-se sempre ter em mente que, na presença do glaucoma, a pressão intraocular pode estar elevada ou não. A redução da pressão intraocular é a única intervenção que comprovadamente previne a perda de visão. O tratamento do glaucoma visa a redução da pressão ocular e é feito através do uso de colírios, laser ou cirurgia.

Médicos e leigos tendem a armazenar um padrão mental de referência para cada doença (schemata ou profiling), que é utilizado para formação do diagnóstico, frente às queixas dos pacientes e aos achados do exame médico. O padrão armazenado referente ao  glaucoma, que é influenciado pelas ideias apresentadas nas campanhas de prevenção da cegueira por glaucoma,  é utilizado nos processos cognitivos cerebrais para definir  a hipótese de diagnóstico do glaucoma. As campanhas de prevenção da cegueira estimulam o armazenamento de conceitos errados sobre o glaucoma e podem causar prejuízo à saúde pública: a doença deixa de ser identificada em muitos pacientes e podeprogredir em direção à cegueira, por falta de tratamento. Ao mesmo tempo, muitos pacientes que não são portadores de glaucoma são tratados como tal, sem necessidade, com impactos psicológicos sobre o paciente e custos desnecessários para o sistema de saúde.

Não é por acaso que aproximadamente 50% dos portadores de glaucoma permanece sem diagnóstico e sem tratamento e, ao mesmo tempo, aproximadamente 50% dos pacientes que usam medicamentos para tratamento de glaucoma não são portadoras da doença e não precisariam usar a medicação prescrita.

Segunda opinião em glaucoma

O diagnóstico de glaucoma causa grande apreensão ao paciente e à sua família. Esta apreensão é justificada pois a doença não tratada pode provocar a cegueira e a cegueira quando ocorre é de caráter irreversível

Entretanto, os pacientes não são informados de que apenas uma pequena porcentagem dos portadores terminam a vida cegos pela doença.  O tratamento da doença geralmente se baseia na prescrição de colírios, que devem ser usados todos os dias, por toda a vida. O uso destes colírios pode causar incômodo e efeitos colaterais indesejáveis, locais e sistêmicos. Alguns destes colírios têm custo elevado e podem representar despesa relevante em famílias com baixa renda.

Discutiremos neste texto, aspectos relacionados aos possíveis benefícios que uma segunda opinião sobre glaucoma. Este tipo de consulta médica para segunda opinião tem por objetivo esclarecer dúvidas, confirmar diagnóstico, confirmar a necessidade de exames complementares ou tratamentos recomendados em consulta com um primeiro especialista.

O paciente tem o direito de procurar uma segunda opinião ou parecer de outro médico e esta iniciativa não deve ser interpretada como desconfiança na competência de seu médico, que pode continuar acompanhando o paciente. Muitas vezes, o médico procurado para a segunda opinião não assume o tratamento do paciente, para apenas esclarece, responde a dúvidas e manifesta sua opinião sobre a melhor conduta a seguir. O paciente é livre para escolher seu médico e pode desejar fazer o controle de sua doença com quem lhe aprouver. A busca de uma segunda opinião não representa motivo para que o primeiro médico interrompa a sua assistência; é vedado ao médico assistente opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião médica solicitada pelo paciente ou por seu representante legal.

Principais motivos para a procura de uma segunda opinião em glaucoma:

1.  Em consulta de rotina, o médico assistente identifica elementos de suspeita de glaucoma e o paciente recebe a recomendação de realizar uma série de exames para investigar a existência de glaucoma;

2. Em consulta de controle de tratamento ou de acompanhamento de suspeita de glaucoma, o paciente recebe a recomendação de repetir diversos exames como especificado no item anterior. Por exemplo:perimetria computadorizada; paquimetria, curva diária de pressão ocular, gonioscopia, tomografia de coerência óptica (OCT), prova de sobrecarga hídrica, retinografia.

3. O paciente, apesar de assintomático e com campo visuais normais, recebe prescrição para usar colírios todos os dias;

4. O paciente apresenta desconforto ocular, olho vermelho, alteração da coloração das pálpebras ou outros incômodos relacionados aos colírios que está usando;

5. O paciente está apresentando progressão do glaucoma;

6. Foi recomendado cirurgia de glaucoma ou cirurgia combinada de catarata e glaucoma;

7. Foi recomendado aplicação de Laser;

Comentários sobre as questões apresentadas acima:

1. Algumas vezes identifica-se excessos nos exames complementares solicitados. Alguns desses exames são medidas relativamente estáveis e não precisam ser repetidos; o OCT é de pouca ou nenhuma utilidade em pacientes portadores de glaucoma avançado, etc. O exame para segunda opinião pode permitir o acompanhamento adequado dos problemas do paciente, com a realização de uma quantidade menor de exames complementares, economizando tempo e recursos,

2. É comum pacientes receberem prescrição de usar colírios diariamente, quando poderiam ser acompanhados sem medicação; é comum a identificação de pacientes que não estão usando medicação e que deveriam estar usando.

3. A indicação de procedimentos invasivos como cirurgia ou aplicação de laser pode variar conforme o julgamento de diferentes especialistas;

4. Quando está ocorrendo progressão da doença, uma segunda opinião média é sempre bem vinda.

Questões importantes em uma consulta para segunda opinião em glaucoma:

1. O paciente não deve omitir informações relacionadas ao seu diagnóstico e aos medicamentos que está usando;

2. O paciente deve levar cópia de exames complementares recentes e antigos. O glaucoma é uma doença crônica, que acompanha o paciente por muitos anos de sua vida. É recomendável que os pacientes solicitem aos seus médicos cópia dos exames complementares realizados e mantenham estes exames  arquivados.

3. Não é necessário informar ao médico que faz a avaliação para segunda opinião qual o nome do médico que vem acompanhando o paciente.

Nossa experiência com segunda opinião em glaucoma:

Concluído nosso curso de especialização em oftalmologia, em 1977, trabalhamos alguns anos no Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo. Nossa tese de doutorado versou sobre tema relacionado ao glaucoma. Como oftalmologista, já atendemos milhares de pacientes com glaucoma e realizamos milhares de cirurgias.

Em 2009 publicamos artigo de revisão sobre os princípios gerais para tratamento clínico do glaucoma: Tratamento clínico do glaucoma: pressão-alvo X terapia clínica máxima X terapia clínica mínima.

Adotamos como princípios:

1. Medicar pacientes apenas quando existem critérios bem definidos para tratar, conforme a literatura médica atual;

2.  Individualizar o tratamento e prescrever a menor quantidade de colírios que permita o controle de cada paciente em particular;

3. Solicitar o menor número de exames complementares que permita um acompanhamento seguro do problema do paciente.

O glaucoma é uma das principais causas de cegueira no mundo. Apesar deste fato, o risco de pacientes que recebem o diagnóstico de glaucoma primário de ângulo aberto terminarem a vida cegos é baixo.

Quando ocorre, a cegueira pode  ser total ou parcial e pode atingir apenas um dos olhos. A cegueira total ocorre apenas em uma pequena porcentagem dos pacientes. A  definição de cegueira pode ser acessada em: http://yw.med.br/cegueira-visao-subnormal-deficiencia-visual-deficiente-visual/.

Contrariamente aos mitos prevalentes, a realidade é que:

• A maioria dos pacientes que recebem o diagnóstico de glaucoma mantém uma boa visão durante toda a vida;
• O risco de cegueira é maior entre os pacientes nos quais o glaucoma já está avançado quando se diagnostica a doença.

Uma das piores características da cegueira no glaucoma é que, uma vez instalada, é irreversível. O tratamento tem por objetivo paralisar a progressão da doença.

Serão apresentados diversos textos sobre glaucoma:

1) Qual o conceito médico de cegueira;

2) Como o poeta Jorge Luis Borges descreveu sua cegueira;

3) Triagem de pacientes com glaucoma;

4) Quais os fatores de risco para evolução em direção à cegueira, entre os pacientes nos quais o glaucoma é diagnosticado; etc.

Triagem para glaucoma

Triagem , rastreio ou screening para glaucoma é entendido como um esforço dirigido a adultos sem diagnóstico prévio da doença e que não apresentam sintomas, no sentido de identificar a presença de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA).

A entidade U.S. Preventive Task Force (USPSTF) realiza periodicamente revisões sobre a eficácia de procedimentos em diversas áreas da medicina. Em 2005 publicou parecer sobre a eficácia de screening para glaucoma e em 2013 publicou nova avaliação sobre o valor do screening para o glaucoma em adultos: Screening for glaucoma: U.S. Preventive Task Force recommendation statement. Guideline Summary NGC-9944.

O diagnóstico do GPAA se baseia em um conjunto de testes que identificam alterações do disco ótico e defeitos no campo visual característicos da doença. Apesar do aumento da pressão intraocular (PIO), no passado, ter sido considerada parte importante na definição do GPAA, sabe-se atualmente que muitos pacientes com GPAA não apresentam elevação da PIO e que muitos pacientes com elevação da PIO não apresentam GPAA. Por esse motivo, a utilização da medida da PIO para screening de glaucoma é inadequada.

Outros testes como medida dos campos visuais ou exame do disco óptico apresentam dificuldades devido à variabilidade dos resultados dos exames ou da avaliação por diferentes especialistas, o que limita o seu uso para screening.

A USPSTF concluiu que não existem evidências científicas que confirmem os benefícios do screening para glaucoma.

A USPSTF concluiu que não existem evidências que confirmem que o screening para glaucoma, ou o tratamento de pessoas que apresentam elevação da PIO sem perda de campo visual ou com manifestações iniciais de GPPA reduza o número de pessoas que desenvolverão perda de visão com comprometimento da qualidade de vida.

O tratamento do GPAA está dirigido à redução da PIO através de medicação ou cirurgia. A USPSTF concluiu que existem evidências  que confirmam que o tratamento nos casos especificados no parágrafo anterior reduz o número de pessoas nas quais ocorre piora dos defeitos de campo visual. Entretanto, a magnitude da efetividade na redução da perda de função visual, inclusive do desenvolvimento de cegueira, é incerta.

A USPSTF concluiu que existem evidências de que o tratamento pode causar danos, incluindo irritação ocular e  complicações relacionadas a cirurgias. Concluiu também que o screening para glaucoma está associado a um risco elevado de resultados falso-positivos e falso-negativos, e que a magnitude deste risco é desconhecida. Concluiu que existe risco de diagnósticos equivocados  (overdiagnosis) e de tratamento excessivo (overtreatment) porque muitas pessoas com PIO elevada ou GPAA inicial apresentam uma evolução lenta e indolente da doença.

A ênfase ou exagero relacionado aos supostos benefícios da medida periódica da PIO, assim como a recomendação frequente ou rotineira de qualquer teste utilizado para screening de doença, pode estar relacionada a conflitos de interesses ou carregar algum incentivo financeiro (Cassets, 2012).

Referências:

U.S. Preventive Services Task Force. Screening for glaucoma: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann. Intern. Med. 2013 Oct 1; 159 (7): 484-9 (Guideline Summary NGC-9944)

Cassets, A.  Seeking Sickness. Cap. 2: Screening or eyeball pressure. Greystone Books, 2012, 1º ed., 192p.

Abstract

Main risk factors for going blind due to primary open angle glaucoma are late detection, elevated initial intraocular pressure, poor control of IOP , progression of the disease detected in follow-up visits, lack of compliance to prescribed treatment and social risk factors that includes patients that come from lower socioeconomic groups and often live in developing countries.

Risk factors for developing POAG are, among others, statistically high IOP, family history of POAG, old age and race. Risk factors for the development of glaucoma put millions of healthy patients in the label of glaucoma suspects. Nevertheless, having the diagnosis of early POAG or being a glaucoma suspect carries a very low risk of going blind due to POAG.

We discuss the paradox of medical practice directed to prevention and early detection of diseases versus medical decision based on disease outcomes, taking POAG as an example.

Introduction

Ambiguity and paradox characterize the two main roads of modern medicine: medical decision based on disease outcomes versus medical practice directed to the prevention and early detection of diseases.

The focus of scientific knowledge has shifted from care to risk assessment, making virtually all human beings run the risk of being labeled as sick when approaching doctors. Health expenditure grows driven mostly by over treatment and defensive medicine ¹.

Discussion on this subject is frequently seen in medical literature but has received little attention in ophthalmology. Primary open angle glaucoma (POAG) is a good example of the mentioned paradox because the main risk factors that may lead to blindness are well known yet most efforts in clinical and epidemiologic research are directed to early diagnosis and treatment or to the identification of patients vulnerable to be labeled as glaucoma suspects. The fact that these patients are at a very low risk of visual loss is purposely bypassed. It should also be mentioned that most researches on glaucoma are based on surrogates.

The statement that glaucoma is a blinding disease and that it is one of the leading causes of blindness in the world is generally used as a first sentence in many papers on glaucoma. Degeneration of the macula comes first among the main recorded causes of certifications for blindness (around 60%), followed by glaucoma (10%) and diabetic retinopathy (6%)² . Despite being so widely used, both words, glaucoma and blindness, are ill defined.

Glaucoma gathers several different diseases that may cause visual loss but have different physiopathology, treatment and prognosis. POAG and primary angle-closure glaucoma are the two most important types of glaucoma and differ widely in incidence in different regions of the world, as do their relevance as a cause of blindness. Most efforts in screening research, detection of early disease, identification of risk factors, new technologies to detect progression and development of new drugs are directed to POAG.

The word blindness, so often used in medical literature, may have different meanings ³. Bilateral visual acuity worse or equal to 0.1 is frequently used. It is also defined as visual field of less than 20 degrees, even with a 20/20 visual acuity ^{4, 5} . In the mind of those who hear the word, doctors of layman alike, it is immediately understood as complete darkness or no light perception in both eyes. Registered bilateral blindness in glaucoma patients often does not have glaucoma as the only or the main cause of blindness. Other associated diseases like cataract or macular disease being the reason of low visual acuity ⁴.

We discuss the importance of distinguishing risk factors for progression to blindness due to POAG from risk factors of developing glaucoma.

Risk factors of blindness due to POAG

Despite the improvement of diagnostic and treatment methods, glaucoma still remains an important cause of blindness worldwide. Despite this truth, the risk of going blind from POAG in treated patients is relatively small, unless one or more of the risk factors for progression to blindness are present ^{6, 7, 8} . These risk factors for going blind are most critical in those patients with POAG diagnosed with high IOP and are:

• Advanced stage of glaucoma at diagnosis or late detection, i.e., severe field loss in at least one eye in newly diagnosed patients ^{6, 8, 9};
• Elevated initial IOP ^{5, 8};
• Poor control of IOP or fluctuation of IOP detected in follow-up visits ⁸ ;
• Progression of visual field loss, increase in optic disc cup, disc haemorrhages in follow-up visits, which may allow doctors to classify patients as slow and fast progressors; fast progressors are at increased risk of going blind ¹⁰;
• Lack of compliance to prescribed treatment ⁶. Many cases of no compliance have in its root the fact that medical therapy for glaucoma involves potentially lifelong adherence to therapies that may be expensive, difficult to obtain in poor or rural areas, and often have annoying collateral effects ¹¹.
• Social risk factors, which includes being born and living in developing countries; patients from lower socioeconomic groups and patients less educated are more likely to have late presentation of glaucoma and to be non-compliers ^{6, 9}.

The identification of patients that run an increased risk of progressing to visual loss is very important so that a more aggressive approach on clinical or surgical treatment may be taken.

Risk factors for the development of glaucoma, such as elevated IOP with normal optic disc and normal visual fields, family history of glaucoma, race, corneal thickness and myopia were not found to be significant on visual outcome of glaucoma patients ^{5, 8}.

Risk factors for the development of glaucoma

The idea that the early treatment of patients with glaucoma decreases the probability of going blind is usually accepted as true ¹². This unproven idea prompted the design of hundreds of researches and the publication of a huge number of peer reviewed scientific papers. Several characteristics that are more common in patients that eventually develop POAG were identified and are considered risk factors for the development of glaucoma. These risk factors put millions of healthy patients in the medical label of “glaucoma suspects” or “ocular hypertension”. Industry is constantly introducing new technologies to be used in those glaucoma suspects ¹¹. The plethora of exams validates the prescription of medication to patients that probably could postpone it or never need it and that are at a very low risk of suffering any kind of visual loss related to POAG.

Some of the main accepted risk factors for the development of glaucoma are: statistically high IOP (generally 20 to 24 mmHg), family history of glaucoma, large optic disc, large cup, thin central corneal thickness, race, high myopia and old age. Despite being one of the most important risk factors for development of glaucoma, ocular hypertension per se should not be considered a clinical entity ¹³.

The decision to treat any patient lies upon his doctor. It is generally accepted that patients found to have anatomic and functional loss of POAG should be treated. One may consider postponing treatment in those patients with early disease and low life expectancy ¹⁴. It should always be kept in mind that POAG is a slow progressing disease and that the risk of visual loss is low unless those risk factors of progressing to blindness are present.

There is some controversy on management and prescription of drugs to those patients that do not have anatomic and function loss of POAG but carry one or more of those risk factors for the development of glaucoma. The cost, inconvenience and side effects of using eye drops, not to say the psychological burden of using those drugs and being labeled as glaucomatous, is often underweighted. So, do the cost and inconvenience of performing and repeating periodically those countless exams, some of them of unproven benefits ¹¹. The development of early POAG damage in non-treated suspect patients carries a low risk of blindness or interference in the quality of life, although this risk tends to be overestimated.

Use of surrogates in glaucoma research

Clinical trials are designed to measure disease outcomes. Endpoint outcomes correspond to main features or consequences of the disease and may be classified as primary and secondary. Taking POAG as an example, primary endpoint outcomes would be blindness or severe visual loss in one or both eyes and poor quality of life due to visual impairment. Secondary endpoint outcomes could be, for example, worsening of visual field defects or widening of optic disc cup.

Surrogate endpoints can be described as some outcome of a therapeutic intervention that are not themselves any direct measure of either benefit or harm. They are used because they may be easily and cheaply measured and may reduce the duration of clinical trials, further reducing costs. They must have been objectively validated and must be linked to the development and progression of the disease ¹⁵.

The use of IOP as a surrogate variable endpoint in glaucoma research has been long accepted by United States Food and Drug Administration (FDA) ¹⁶, due to its importance as a risk factor, both for the development of glaucoma and to progression of the disease. It is non-invasive, cheap and easy to measure. It is so embedded in ophthalmic publications that usually it is not even mentioned that a surrogate variable is being used to test different modalities of treatment for glaucoma ¹⁷. There is a shortage of papers that rely on the efficacy of prevention or of different treatments on the meaningful outcome, i.e., visual loss and poor quality of life. Treating IOP is generally confused with the concept of treating the disease, even in those healthy patients whose prescription was based on the label of glaucoma and the supposed risk of developing the disease. Most ophthalmologists do not grasp the concept that reducing IOP is a surrogate endpoint in glaucoma treatment, but not itself a measure of structural or functional optic neuropathy ¹⁰. The fact that high IOP is both a risk factor for developing POAG and a risk factor for visual loss and that it is also a surrogate and not a primary or secondary outcome of the disease is confusing to many ophthalmologists.

Although the level of IOP is one of the most consistent risk factors for the presence of POAG, the concept that statistically raised IOP is a defining characteristic for glaucoma has been almost universally discarded. POAG is an optic neuropathy associated with characteristic structural damage to the optic disc and associated visual dysfunction ¹⁸. The term glaucoma should be reserved for people with established, visually significant, end organ damage. Stabilization or control of POAG can’t be measured just by reduction of IOP, but must be evaluated by other means like visual fields and optic disc examinations.

FDA is waiting for the establishment of definition of glaucoma progression and consensus about structural-functional relationships that characterize early, moderate and late stages of disease ¹⁰, in order to accept the use of new technologies as surrogates in POAG clinical researches.

Screening for POAG

No randomized, controlled trials of population screening for POAG have been reported. The US preventive service task force concluded that the benefit of delaying progression of visual field loss on vision-related function in patients with early POAG is unclear and that there is no proof that screening and early recognition and treatment of glaucoma in asymptomatic patients are effective in improving vision specific outcomes and health-related quality of life ¹⁹.

Screening to detect all individuals with glaucomatous optic nerve damage, either by structural or functional testing, remains an unsolved challenge. One approach would be to concentrate on the detection of more advanced cases or on opportunistic screening of people at risk, like older Africans ²⁰. The cost-benefit effectiveness for glaucoma screening in the general population is not favorable because too many normal individual are referred for evaluation and over 50% of glaucomatous patients are missed. Even new methods, like evaluation of optic disc head or retinal nerve fiber layer do not satisfy many of the proposed criteria for an effective screening test ^{21, 22}.

There is a paradox related to the proven inefficacy of different methods of testing structural and functional parameters for POAG screening in the general population and the acceptance of routinely performing these very same tests for screening in office patients. The reasoning is that every effort should be done to identify early glaucomatous damage, even with the unproven benefit of doing so. General acceptance of this clinical practice has been shaped along years and years of undue influence of conflicting interests on researches, consensus panels, congresses and so on. It is a good example of indiscriminate use of technologies that might provide high value for carefully selected patients, to a much larger cohort of patients ²³.

Discussion

Most glaucoma in the world remains undiagnosed, screening paradigms are neither useful nor practical, and access to therapy is severely limited ¹¹. POAG is a serious and irreversible disease and may cause severe visual loss, yet it is a slowly progressive disease. Contrary to clinical perceptions, glaucoma frequently progresses so slowly that most patients die before developing blindness, even in one eye ²⁴. Life expectancy should be taken in consideration before prescribing a lifelong treatment ¹⁴. Careful education concerning the risk of loss of visual function and shared medical-patient decision might be a more effective approach to treating patients with high IOP and other risk factors of developing POAG ¹⁴.

Special attention should be given to the presence of risk factors for progression to blindness in glaucoma patients and to medical decision based on disease outcomes. Every effort should be made to avoid the waste of resources, the use of technologies of unproven value, the undue labeling of healthy patients as “glaucoma suspects” and unnecessary prescription of eye drops to patients at low risk of visual loss ²⁴.

Guideline panels often include conflicted experts and care should be taken on the adoption of the recommendations. Main reasons to be cautious with guidelines are the difficulty of finding experts that do not have financial ties with pharmaceutical or equipment industry and the even more difficult task of finding authorities that are free from reputational conflicts of interest. Reputational conflicts of interest refers to researchers that have already declared view on a question been considered or may be interested in validating their own clinical conducts ^{25, 26, 27}.

Industry takes profit from medical practice based on the idea that treating healthy patients supposedly at risk of POAG is cost-effective in preventing blindness. Doctors often carry conflicts of interests, even when they believe they are acting in the best interest of patients, and feel free to recommend a bunch of unnecessary exams at frequent intervals, not to say to recommend frequent visits to office. Those healthy patients that receive the label of glaucoma suspects stand the burden of being labeled as sick, of living frightened by the ghost of blindness and of using for their lifetime drugs that may be expensive and have significant side effects.

Resources may come from private health insurance companies or from public health system. Even then, it is more appropriate to say that the burden of costs lies on the society. Resources that are wrongly spent could have been used in a more effective way, like medical assistance, education, fighting poverty or elsewhere. Prosperity in some parts of the world, especially in the last few decades, has blinded doctors, patients and politicians alike. It seems that everyone has forgotten that resources are scarce on earth, both in developed or underdeveloped societies. It is time to make a better use of them. For sure more cases of blindness and other disabilities would be prevented.

References

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16 – Katz, R. Biomarkers and surrogate markers: An FDA Perspective NeuroRx 2004, 1 189-195

17 – Hillis, A; Seigel, D Surrogate endpoints in clinical trials: ophthalmologic disorders Statistics in medicine 1989; 8: 427-430

18 – Foster, PJ; Buhrmann, R; Quigley, HA; Johnson, GJ The definition and classification of glaucoma in prevalence surveys Brit J Ophthalmol 2002;86: 238-242

19 – Fleming, C; Whitlock, EP; Beil, T; Smit, B; Harris, RP Screening for primary open-angle glaucoma in the primary care setting: an update for the US Preventive Services Task Force Ann. Fam. Med. 2005; 3:167-170

20 – Cook, C; Foster, P Epidemiology of glaucoma: what’s new? Can J Ophthalmol 2012, 47: 223-226

21 – Burr, JM; Mowatt, G; Hernández, R et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening for open angle glaucoma: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess; 2007: 11:iii-iv; ix-x, 1-190

22 – Maul, EA; Jampel, HD Glaucoma screening in the real world (Editorial) Ophthalmology 2010; 117: 1665-1666

23 – Fuchs V The doctor’s dilemma – what is “appropriate” care? New England J Med 2011; 365: 585-587

24 – Robin, AL; Frick, KD; Katz, J; Budenz, D; Tielsch, JM The ocular hypertension treatment study: Intraocular pressure lowering prevents the development of glaucoma, but does that mean we should treat before the onset of disease? Arch. Ophthalmol 2004; 122: 376-378

25 – Nuckols, TK, Lim, Y-W; Wynn, BO et al. Rigorous development does not ensure that guidelines are acceptable to a panel of knowledgeable providers   J Gen Intern Med 2007; 23: 37-44

26 – Sniderman, AD; Furberg, CD Why guideline-making requires reform JAMA 2009; 301: 429-431

27 – Moynihan, R A new deal on disease definition. How do we replace the old panels of conflicted experts? BMJ 2011;342:d2548

Foto – Bruegel – Louvre – The cripples (1568)

Glaucoma primário de ângulo aberto é uma doença que possui duas características opostas e conflitantes:

• Aproximadamente 50% dos portadores de glaucoma permanecem sem diagnóstico;
• Aproximadamente 50% dos pacientes que estão em tratamento de glaucoma não são portadores da doença (The unique problem of glaucoma: under-diagnosis and over-treatment – MASKATI e col. 2011).

O tratamento de glaucoma em pessoas que não são portadoras da doença decorre principalmente dos seguintes fatores:

• Conceito arraigado de que a elevação da pressão ocular, entre 18 e 24 mmHg, apesar de disco ótico e campos visuais normais, por si só conduz ao diagnóstico de glaucoma;
• Influência das indústrias sobre os médicos, incentivando a prescrição de tratamento em “suspeitos de glaucoma”, para “prevenção da cegueira” e incentivando também a realização de exames complementares com equipamentos sofisticados;
• Valorização excessiva de exames complementares, que proliferam com o suposto objetivo de identificar pacientes sob-risco de desenvolver glaucoma;
• Receio de cegueira, por pacientes e médicos.

“In a world where it has become acceptable to treat risk factors, however weak, as diseases in their own right, we must learn to resist over diagnosis” (HEATH, 2013)

Os efeitos indesejáveis de tratamento excessivo são:

• Pessoas normais passam a viver sob o fantasma de serem portadores de uma doença que pode levar à cegueira;
• Os efeitos colaterais de colírios usados para tratamento do glaucoma podem afetar a qualidade de vida das pessoas;
• O custo dos medicamentos pode ser elevado;
• Pacientes passam a realizar, periodicamente, exames complementares com gastos desnecessários, custeados pelos pacientes ou pelo sistema de saúde pública ou complementar.

A porcentagem de portadores de glaucoma que permanecem sem diagnóstico e, portanto, sem tratamento, é elevada pelos seguintes motivos:

• Conceito de que a presença de elevação da pressão ocular é fundamental para suspeitar ou diagnosticar o glaucoma – aproximadamente 1/3 dos pacientes manifestam a doença com pressões intraoculares na faixa da normalidade ou levemente elevadas;
• Evolução lenta e assintomática da doença – quando os pacientes identificam piora da visão devido ao glaucoma, a doença geralmente está avançada;
• Dificuldade de acesso ao atendimento por oftalmologistas, particularmente para pessoas com idade avançada nas quais a incidência de glaucoma é mais elevada.

Alguns estudos relatam que uma porcentagem elevada de pessoas registradas com cegueira decorrente do glaucoma já apresentava doença avançada quando o diagnóstico de glaucoma é realizado (KOTECHA e col., 2012). Em um estudo (WONG e col. 2004), mais de 50% dos pacientes sem diagnóstico prévio apresentavam pressão intraocular inferior a 21 mmHg e haviam se consultado com um especialista em oftalmologia nos 12 meses anteriores. Além disso, 100% apresentavam idade acima de 50 anos.

Há necessidade de iniciativas para despertar a consciência da população e de órgãos ligados à saúde pública sobre essas particularidades do glaucoma: glaucoma que permanece sem diagnóstico  e tratamento de pessoas que não são portadoras da doença.

Apresentamos a seguir os campos visuais de dois pacientes atendidos recentemente, com 86 e 92 anos de idade, que apresentavam glaucoma avançado e que não haviam recebido o diagnóstico da doença, apesar de estarem em acompanhamento por especialistas, inclusive tendo realizado cirurgia de catarata nos dois olhos. A pressão intraocular era 18 mmHg em um dos olhos e 24 mmHg no outro no primeiro paciente e 18 mmHg nos dois olhos do segundo.

Leia também :

Risk Factors Of Blindness Due To Primary Open Angle Glaucoma Versus Doubtful Benefits Of Identifying Patients At Risk Of Glaucoma

Cegueira No Glaucoma – I

Referências

1. Maskati, Q;Nayak, B; Parikh, R. The unique problem of glaucoma: under-diagnosis and over-treatmentIndian Journal od Ophthalmology, 59.9 Jan 2011. Editorial. GALE|A245182456

2. Kotecha, A; Fernandes, S.; Bunce, C; Franks, WA Avoidable sight loss from glaucoma: is it unavoidable? Br. J. Ophthalmol 2012, 96: 816-820

3. Wong, EYH; KEEFFE, JE; RAIT, JL; VU, HTV; LE, A; McCARTHY, C; TAYLOR, HR Detection of undiagnosed Glaucoma by Eye Health Professionals Ophthalmology 2004; 111:1508-1514

4. Heath, I Overdiagnosis: when good intentions meet vested interests. BMJ 2013; 347:f6361

Jorge Luis Borges, escritor e poeta Argentino, ficou cego depois de adulto, provavelmente em decorrência de glaucoma.

No texto La ceguera, relata sua experiência pessoal com a cegueira. Expõe o tema em uma palestra no ano de 1977, cujo vídeo pode-se acessar abaixo.

Borges descreve as percepções ligadas à sua cegueira, cegueira total em um olho e parcial no outro, que diz ser modesta por se tratar de experiência pessoal.

Consegue perceber o verde e o azul e mesmo o amarelo. Entretanto, não é capaz de perceber o vermelho, o negro ou o branco. Relata que sempre teve o costume de dormir em completa escuridão e que durante muitos anos o incomodou perder a percepção do negro. Define a sua cegueira como um mundo de neblina esverdeada ou azulada e vagamente luminosa, que refere como sendo o mundo do cego. O branco desaparece e se confunde com o cinza.

No poema El ciego (1972) escreve “O azul e o vermelho são agora uma névoa e duas vozes inúteis. O espelho que olho é algo cinza… Agora apenas perduram as formas amarelas“. Sua cegueira instalou-se em um lento crepúsculo que durou mais de meio século.

A deficiência de visão cromática associada ao glaucoma é variável entre os portadores da doença. Alguns, como Borges, descrevem perda mais acentuada no espectro do vermelho; outros relatam perda no espectro azul-amarelo. O oftalmologista Louis Émile Javal, que contribuiu ao avanço do conhecimento sobre o estrabismo e glaucoma, ficou completamente cego por glaucoma e relatou perda de visão cromática progressiva, inicialmente na cor vermelha, semelhante a Borges.

Veja abaixo o vídeo da sua palestra:

Referências

1) Jorge Luis Bores – La ceguera (Obras Completas – Vol. III  – 1975-1985, Emeceé Editores, p. 276-286); 2) Sánchez, B. “On his blindness”: Borges, Milton y la ceguera. (Universidad Nacional del Cuyo; Mendoza-Argentina); 3) García-Guerrero,J.; Valdez-Garcia,J.; González-Treviño, JL La Oftalmologia en la Obra poética de Jorge Luis Borges (I) Arch Soc. Esp. Oftalmol. 2009; 84:411-414; 4) García-Guerrero,J.; Valdez-Garcia,J.; González-Treviño, JL La Oftalmologia en la Obra poética de Jorge Luis Borges (II) Arch Soc. Esp. Oftalmol. 2009; 84:481-482; 5) García-Guerrero,J.; Valdez-Garcia,J.; Villarreal-Marroquín, N.;González-Treviño, JL La Oftalmologia en la Obra poética de Jorge Luis Borges (III) Arch Soc. Esp. Oftalmol. 2009; 84:537-540; 6) Zabaluev, V.N.John Milton’s Blindness as a Dource of “Paradise Lost” (Moscow State University)

Neste texto apresenta-se o significado das palavras cegueira, visão subnormal, deficiência visual e deficiente visual, no sentido médico e jurídico.

Cegueira e cegueira legal

Entende-se por cegueira, tanto a perda total da visão quanto a perda parcial, segundo critérios bem definidos. Oftalmologistas evitam utilizar a palavra cegueira frente a pacientes e suas famílias, exceto nos casos de cegueira total. Na maioria das vezes, utiliza-se palavras como deficiência visual leve, moderada ou severa.

Em 1973, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou o relatório técnico nº 518 sobre Prevenção da Cegueira, no qual propôs a padronização da definição de deficiência visual e cegueira em âmbito mundial, com o objetivo de facilitar a compilação de dados estatísticos internacionais. Sugeriu que todos os Países adotassem a definição proposta e recomendou que Países que adotassem outras definições deveriam ajustar suas estatísticas à prática internacional.

Cegueira passou a ser definida como deficiência visual severa em ambos os olhos. O Brasil adotou a definição proposta pela OMS em suas leis dirigidas a facilitar a inserção de deficientes visuais na sociedade, em serviços de reabilitação e no mercado de trabalho, além de oferecer outros benefícios sociais como isenção de impostos e aposentadorias especiais. O portador de cegueira em ambos os olhos é classificado como deficiente físico por deficiência visual.

Segundo a definição adotada internacionalmente, apenas pessoas portadoras de cegueira nos dois olhos são considerados deficientes visuais. A cegueira em apenas um olho, a chamada visão monocular, não se enquadra no conceito de cegueira. Portadores de deficiência visual moderada ou severa em um dos olhos, não se consideram cegos e ficariam indignados, discriminados e mesmo agredidos moralmente se “classificados” como cegos.

O Brasil e outros países possuem legislação específica, com o objetivo de facilitar a inserção de deficientes visuais na sociedade, em serviços de reabilitação e no mercado de trabalho, além de obter outros benefícios sociais como isenção de impostos, aposentadorias especiais etc.

Neste sentido houve necessidade de definir parâmetros para classificar quais portadores de deficiência visual bilateral severa poderiam se habilitar aos benefícios da Lei. A portaria nº 3.128/2008, em seu art. 1º define quem pode ser classificado como deficiente visual:

Art. 1º

• 1º Considera-se pessoa com deficiência visual aquela que apresenta baixa visão ou cegueira.
• 2º Considera-se baixa visão ou visão subnormal, quando o valor da acuidade visual corrigida no melhor olho é menor do que 0,3 e maior ou igual a 0,05 ou seu campo visual é menor do que 20º no melhor olho, com a melhor correção óptica (categorias 1 e 2 de graus de comprometimento visual do CID 10) e considera-se cegueira quando estes valores encontram-se abaixo de 0,05 ou o campo visual menor do que 10º (categorias 3,4 e 5 do CID 10).

No entendimento médico,  “melhor olho” é entendido como aquele que tem melhor função, melhor visão considerando-se os dois olhos de cada pessoa. Se determinada pessoa perdeu um dos olhos, o olho remanescente é “seu melhor olho”; se perdeu total ou parcialmente a visão de um dos olhos, o olho que se mantém com boa visão é “seu melhor olho”; se os dois olhos apresentam baixa visão, aquele que apresenta visão menos prejudicada é “seu melhor olho”.

Utiliza-se o termo cegueira legal para indicar os portadores de deficiência visual severa (categorias 3, 4 e 5 do CID 10) nos termos do § 2º do art.1º da portaria 3.128/2008: considera-se cegueira quando valor da acuidade visual corrigida no melhor olho encontra-se abaixo de 0,05 ou o campo visual menor do que 10º . Este conceito de cegueira legal é utilizado em estatísticas oficiais sobre registro de pessoas cegas e também em trabalhos científicos na literatura oftalmológica.

Visão subnormal

O termo visão subnormal é utilizado para descrever pessoas com deficiência visual leve ou moderada nos dois olhos: Considera-se visão subnormal, quando a acuidade visual corrigida no melhor olho é menor do que 0,3 e maior ou igual a 0,05 ou seu campo visual é menor do que 20º no melhor olho, com a melhor correção óptica (categorias 1 e 2 de comprometimento visual do CID 10).

Deficiência visual

A palavra deficiência visual refere-se à condição de qualquer pessoa que apresente cegueira ou visão subnormal, mas também à deficiência de visão cromática, estrabismo, diplopia e outras condições. O termo visão monocular é utilizado para portadores cegueira legal em um dos olhos com visão normal no outro (CID H54.4). Estes deficientes visuais não se enquadram na definição de cegueira legal definido na portaria 3.128/2008.

O ser humano adapta-se bem à perda da visão de um dos olhos. Mantém-se visão de profundidade adequada para a maioria das atividades da vida diária, inclusive direção de veículos automotores. A legislação para obtenção de carteira nacional de habilitação permite que indivíduos com visão monocular obtenham CNH categorias A e B. A visão normal em apenas um olho é adequada para locomoção, leitura, estudo, competição em ambiente de trabalho. A perda da capacidade laboral não está presente nos casos da pessoa monocular, para a maioria das profissões. Qualquer deficiência visual implica em dificuldades e incômodos às pessoas acometidas. Entretanto, apenas os portadores de deficiência visual bilateral severa podem ser enquadrados na definição de cegueira legal, passando a usufruir de benefícios sociais previstos na legislação pertinente.

Deficiente visual

Deficiente visual é qualquer pessoa com cegueira legal, para fins de registro em estatísticas de saúde pública eque pode se utilizar dos benefícios da Lei reservados a deficientes físicos.

Em 2009, no Brasil, a súmula 377 do STJ alterou o conceito de cegueira legal para fins de cotas para deficientes visuais em concursos públicos ao incluir os portadores de visão monocular como deficientes visuais.

Leia também:

Lei de Cotas e Visão Monocular

Definição de classes de comprometimento visual e Classificação Internacional de Doenças(CID 10):

H54 Cegueira e visão subnormal ( Nota : Para a definição de classes de comprometimento visual, usar a Tabela a seguir)
H54.0 Cegueira, ambos os olhos – Classes de comprometimento visual 3, 4 e 5 em ambos os olhos
H54.1 Cegueira em um olho e visão subnormal em outro -Classes de comprometimento visual 3, 4 e 5 em um olho, com categorias 1 ou 2 no outro olho
H54.2 Visão subnormal de ambos os olhos – Classes de comprometimento visual 1 ou 2 em ambos os olhos
H54.3 Perda não qualificada da visão em ambos os olhos – Classes de comprometimento visual 9 em ambos os olhos
H54.4 Cegueira em um olho – Classes de comprometimento visual 3, 4 ou 5 em um olho [visão normal no outro olho]
H54.5 Visão subnormal em um olho – Classes de comprometimento da visão 1 ou 2 em um olho [visão normal do outro olho]

Nota:
O quadro abaixo apresenta a classificação da gravidade do comprometimento visual que foi recomendado pelo Grupo de Estudos sobre a Prevenção da Cegueira da OMS (WHO Technical Report Series nº 518, 1973)
O termo “visão subnormal” encontrado na categoria H54 compreende os graus 1 e 2 do quadro abaixo; o termo “cegueira” os graus 3, 4 e 5. Caso a extensão do campo visual venha a ser levada em consideração, os pacientes cujo campo visual se encontre entre 5° e 10° em torno do ponto central de fixação devem ser colocados no grau 3 e os pacientes com campo até 5° em torno do ponto central de fixação serão colocados na categoria 4, mesmo se a acuidade central não estiver comprometida.

Visão do melhor olho inferior a                    Visão do pior olho igual ou melhor que

 1                                                                               20/70 ou 0,30                                              20/200 ou 0,10

 2                                                                               20/200 ou 0,10                                            20/400 ou 0,05

 3                                                                               20/400  ou  0,05                                          20/1200 ou conta dedos a 1m

 4                                                                               20/1.000  ou  0,02                                       percepção de luz

 5                                                                   Ausência de percepção de luz

Referências:

Fonda, G. Management of Low Vision. Thieme-Stratton, New York, 1981, 248 p.

Portaria nº 3.128/2008 (Regulamenta ações de atenção à pessoa com deficiência visual)

WHO Technical Report Series nº 518, 1973

A medicina assistiu a um grande avanço na prevenção de doenças. Quatro níveis de prevenção são identificados.

A prevenção primária consiste em um conjunto de medidas dirigidas a determinada doença ou grupo de doenças, com o objetivo de interceptar as causas, antes que o ser humano seja atingido pela enfermidade. O exemplo clássico é o uso de vacinas.

A prevenção secundária consiste em um conjunto de medidas cujo objetivo é a identificação precoce da doença ou de fatores que supostamente favorecem o seu aparecimento e a adoção de medidas para minimizar suas consequências. Atualmente, a atividade médica está repleta de exames e atitudes baseadas na prevenção secundária e identificação dos chamados fatores de risco. Podem ser citadas a medida da pressão intraocular e a dosagem de PSA.

A prevenção terciária tem seu foco dirigido ao tratamento da doença, reduzindo suas complicações e reabilitando o paciente. A prevenção terciária se confunde com a atuação tradicional do médico.

A prevenção quaternária teve seu conceito introduzido há pouco mais de dez anos. Consiste em um conjunto de ações ou atitudes cujo objetivo é identificar o paciente sob risco de ser submetido a exames, intervenções ou tratamentos  médicos desnecessários. Em suma, o objetivo da prevenção quaternária é proteger o paciente dos excessos da medicina, das atitudes preventivas inapropriadas, do tratamento excessivo, da iatrogenia.

Inúmeros exames e procedimentos novos foram introduzidos nos últimos anos. Esses exames permitiram diagnósticos mais precisos e, frequentemente, mais precoces. Em alguns casos, entretanto, exames sofisticados fornecem informações cujo valor real para o paciente ainda não está bem esclarecido.

Na verdade, a ênfase na identificação de fatores de risco para algumas doenças e a introdução de tratamentos precoces nem sempre estão acompanhadas de estudos científicos bem controlados que comprovem o seu valor para os pacientes. Exames e tratamentos de custo elevado são incentivados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos, que influenciam os médicos através de visitas em seus consultórios, com incentivos como: amostras, brindes, pagamentos de viagens e inscrições em congressos, presença ostensiva em congressos e patrocínio de sociedades médicas.

Na oftalmologia, chama a atenção o excesso de exames complementares realizados em pacientes classificados como “suspeitos” de glaucoma, de doenças da mácula, de doenças da córnea etc. Podem ser citados: tomografia de coerência óptica, ceratoscopia computadorizada, microscopia especular da córnea, paquimetria e outros. Esses exames podem ser muito importantes para esclarecer diagnósticos e para controle de tratamento ou evolução de doenças. O problema é que passaram a ser solicitados  em situações nas quais não são indispensáveis e têm sido repetidos periodicamente sem necessidade.

O excesso de exames complementares desnecessários tem algumas causas bem conhecidas. Podem ser citadas: o tempo reduzido que o médico dedica ao exame do paciente, que é substituído pelo resultado dos exames solicitados; padronização de um conjunto de exames complementares para todos pacientes com tal ou qual problema, os chamados “protocolos”; e, ainda, os conflitos de interesse. Estes estão presentes quando os interesses do médico ligados à realização de tratamentos ou exames complementares não estão alinhados aos melhores interesses dos pacientes, por exemplo, quando os interesses do médico ligados à remuneração influenciam o seu julgamento. Todos esses fatores são potencializados pelas características da atividade médica ligada a planos de saúde: vínculos frágeis na relação médico-paciente, tempo disponível ao paciente reduzido, baixa remuneração oferecida ao médico, pagamentos adicionais individualizados por cada exame complementar.

Tratamentos crônicos, de custo mensal elevado e efeitos colaterais significativos são indicados em pacientes “suspeitos de glaucoma”, ou seja, que não são portadores da doença e talvez nunca viriam a ser. Cirurgias de catarata são realizadas em pacientes que não são portadores de catarata; anéis intracorneanos são indicados e colocados em pacientes com ceratocone, que poderiam simplesmente usar óculos ou lentes de contato.

Naturalmente o custo para a sociedade de tantos exames, intervenções e tratamentos que poderiam ser evitados é enorme. Quais atitudes estão à disposição dos pacientes e dos médicos para reduzir os riscos dos excessos da medicina?

Do médico, espera-se que exerça a medicina priorizando os interesses do paciente; disponibilize ao paciente o intervalo de tempo adequado para escutá-lo, examiná-lo, orientá-lo e dar os esclarecimentos que forem solicitados; suas ações sejam fundamentadas nas melhores evidências científicas disponíveis; mantenha presente a consciência de que os recursos para a saúde são limitados e devem ser utilizados criteriosamente, sejam eles provenientes dos pacientes, planos de saúde ou SUS; tratamentos ou exames complementares de utilidade duvidosa representam uma agressão psicológica e podem causar efeitos colaterais; estabelecer uma boa relação médico-paciente é fundamental para a obtenção de bons resultados e para a segurança do seu trabalho.

Ao paciente cabe adotar as recomendações que recebe do médico, apenas após solicitar todas as informações que julgar necessárias sobre a necessidade e custo dos procedimentos indicados, assim como os principais riscos caso opte por seguir as recomendações. É a chamada decisão compartilhada  entre médico e paciente. O paciente pode, ainda, buscar uma segunda opinião caso não se sinta seguro ou completamente esclarecido em suas dúvidas, particularmente frente à recomendação de uso crônico de medicamentos, indicação de procedimentos cirúrgicos, exames complementares de custo elevado ou alta complexidade. A segunda opinião é um direito do paciente previsto no código de ética médica e pode ajudá-lo em suas decisões relacionadas às recomendações que recebeu do primeiro médico.