Prevenção do Ceratocone apresenta os quatro níveis de prevenção do ceratocone: Prevenção primária, secundária, terciária e quaternária.
Prevenção primária é a ação tomada para remover causas e fatores de risco, antes do desenvolvimento da doença. A recomendação para crianças e adultos no sentido de evitarem coçar, apertar ou massagear os olhos é o método mais eficaz de prevenção primária do ceratocone.
Prevenção secundária é a ação realizada para detectar a doença em estágio inicial. A realização de exames oftalmológicos periódicos é o método mais eficaz para a prevenção secundária. Durante a consulta, o oftalmologista investiga a existência do hábito de esfregar os olhos. O exame da topografia da córnea identifica estágios iniciais do ceratocone.
Prevenção terciária é a ação implementada para reduzir os prejuízos funcionais consequentes do ceratocone. Na maioria das vezes consiste em prescrever óculos ou lentes de contato. A prevenção terciária corresponde à atuação tradicional do médico.
Prevenção quaternária é a detecção de indivíduos em risco de intervenções médicas diagnósticas ou terapêuticas, geralmente de alta complexidade e custo elevado, que poderiam ser evitadas. A prevenção quaternária tem por objetivo buscar alternativas de tratamento e aconselhamento eticamente aceitáveis para expor o portador da doença a menores riscos. Exemplos de procedimentos que poderiam ser evitados em portadores de ceratocone são: cross linking, colocação de anel corneano, adaptação de lentes de contato esclerais, cirurgia de catarata com implantação de lente intraocular estenopeica**.
Como pode ser feita a prevenção quaternária: O paciente deve demonstrar interesse em compreender os riscos e benefícios das intervenções indicadas pelo médico. Consulta de segunda opinião com outro médico especialista* constitui a maneira mais eficaz de se evitar procedimentos invasivos ou de alto custo, conhecer melhor sua doença e buscar tratamentos eficazes e com menores riscos.
** Cross linking e implante de anel corneano intra estromal estão classificados na categoria de procedimentos cirúrgicos e invasivos e estão incluídos na cobertura dos planos de saúde e do SUS. Adaptação de lente escleral e cirurgia de catarata com implante de lente intraocular estenopeica não estão cobertos por planos de saúde ou SUS e os custos são pagos pelo paciente. Os custos de lentes de contato não estão incluídas na cobertura de planos de saúde.
* Diferentes médicos, diante do mesmo paciente, frequentemente diferem quanto ao diagnóstico e/ou quanto ao tratamento indicado. Yehuda Waisberg, autor desse texto, é médico oftalmologista com vasta experiência no atendimento e adaptação de lentes de contato em pacientes com ceratocone. Ao aconselhar seus pacientes, adota postura conservadora, priorizando opções de tratamento pouco invasivos, de menor risco e menor custo para o paciente.
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O termo charlatanismo é usado para descrever práticas de exploração da credulidade pública, geralmente anunciando tratamentos ou curas por meio secreto, esotérico ou infalível. No passado, o charlatão apresentava-se em praças ou feiras para vender drogas ou elixires reputados milagrosos, seduzindo o público e iludindo-o com discursos (em inglês, utiliza-se a palavra quackery, que isignifica fala do pato). O termo charlatão é usado também para se referir a pessoas que, por seus conhecimentos empíricos, faz-se passar por médico e pratica a arte de curar sem estar legalmente autorizado (Houaiss).
Entre os exemplos de charlatanismo relacionado à visão, está o uso da cor azul através de vidros e filtros azuis para promover saúde.
Este tratamento foi proposto pelo General do exército americano James Peasonton (1808-1894) que publicou em 1876 o livro “A influência dos raios azuis da luz solar e da cor azul do céu no desenvolvimento da vida animal e vegetal“. Segundo Pleasonton, a luz azul seria benéfica para a saúde do ser humano, animais e plantas, sendo capaz de fortalecer a constituição de pessoas, aumentar a longevidade e tornar os deficientes físicos mais saudáveis. Além disso, acreditava que a luz azul aumentava a produção de uvas. Propôs galpões de cultivo com paredes e tetos com vidros azuis. Em 1877, a revista Scientific American publicou uma série de três textos sob o título “The Blue Glass Deception“, nos quais demonstrou a ausência de fundamento científico da teoria e e a ineficácia do tratamento proposto por Pleasonton.
Edwin D. Babbitt (1828-1905) publicou em 1878 o livro “Os princípios da luz e da cor: O poder de cura através da cor“. Diversos adeptos do poder de cura através de luzes ou lentes coloridas, levaram ao desenvolvimento de práticas ligadas à fotorretinologia, terapia por cores ou cromoterapia. No passado utilizou-se máquinas que dirigiam luzes coloridas pulsáteis em direção aos olhos e que promoveriam a cura de erros refracionais, problemas de coordenação motora e outros problemas de saúde. Nos Estados Unidos a venda de máquinas que podem irradiar feixes de luzes coloridas com propósito curativo é proibida por lei por ser considerada prática de charlatanismo e é passível de prisão por fraude.
Diferentes práticas ligadas à cromoterapia continuaram a ser oferecidas ao longo do século XX e ainda hoje. Esta abordagem terapêutica existe há mais de 100 anos, mas sua eficácia nunca chegou a ser comprovada. Faz parte de um grupo de tratamentos alternativos baseados em observações empíricas que não resistem ao escrutínio científico e possuem características esotéricas e holísticas. Estes tratamentos são geralmente recomendados para problemas não relacionados aos olhos ou à visão, não fazem parte do arsenal de tratamentos da oftalmologia e sua utilização não está relacionada aos achados do exame oftalmológico. Existe um público específico de clientes que sentem-se atraídos por este tipo de tratamento que propala efeitos extraordinários, através de propriedades ligadas à energia eletro-magnética e à suposta ação sobre a glândula pineal, apesar de sua eficácia não ter sido comprovada em estudos científicos bem controlados.
O peixe quatrolhos. Curiosidade da fauna brasileira.
O peixe quatrolhos, Anableps anableps, habita rios e lagos no norte e nordeste do Brasil.Vive em águas calmas e caça insetos e pequenos crustáceos próximo à superfície.
Apesar de estes peixes possuírem apenas dois olhos, cada olho é capaz de enxergar, simultaneamente, acima e abaixo da linha da água, permitindo que o peixe capture seu alimento no ar e na água. Essa particularidade ajuda, também, na proteção contra predadores que se aproximem por cima ou por baixo d’água.
Os olhos do Anableps anableps são divididos em dois sistemas ópticos, com duas aberturas pupilares, duas hemiretinas e uma córnea dividida por um septo horizontal.
Referências:
1)Simmich, J.; Temple, S.E.; Collin, S.P. A fish eye out of water: epthelial surface projections and aquatic corneas of the “four-eyed fish” Anableps anableps. Clinical and Experimental Optometry 2011, 95:140-145 (foto)
2)Schwab, IR; Ho, V.; Roth, A; Blankenship, TN; Fitzgerald, PG Evolutionary attempts at 4 eyes in vertebrates. Tr. Am. Ophth. Soc. 2001, 99: 145158
3) Arruga, H O olho do quatrolhos. Barcelona, 1941 (Livro)
O pássaro que enxerga com os olhos fechados: o “olho mágico” do Urutau (Nyctibius griseus — “Grey Potoo”).
O urutau ou mãe-de-lua é uma ave de hábitos noturnos que vive, principalmente, na região sudoeste do Brasil. Durante o dia permanece com os olhos fechados durante a maior parte do tempo. Esta ave é mais ativa nas primeiras horas da noite; possui olhos grandes, posicionados posteriormente na face.
O urutau apresenta particularidade anatômica em suas pálpebras superiores que consiste em 2 ou 3 pregas, que fazem com que permaneçam duas pequenas aberturas mesmo quando as pálpebras estão totalmente fechadas. Além disso, estas aves podem abrir e fechar as pálpebras de cada olho separadamente.
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A observação de aves em cativeiro, assim como essas particularidades anatômicas, sugerem que estas aves conseguem enxergar quando estão com os olhos fechados (“olho mágico”).
Duas pregas na pálpebra
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O urutau utiliza-se da camuflagem durante o dia. repousando em troncos de árvores com cor semelhante à sua plumagem (homocromia). Na foto ao lado e na sequência de fotos apresentadas a seguir, pode-se observar as duas pregas na pálpebra superior da ave, que repousa durante o dia em um tronco de árvore (Fotos tiradas por Cristiane Abreu e cedidas por GB Borinski; Tartarugalzinho – Amapá).
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Borrero H; J.I. Notes on the structure of the upper eyelid of potoos (Nyctibius) The condor 1974; 76:210-211
Cestari, C; Guaraldo, A.C.; Gussoni, C.O.A. Nestling behavior and parental care of the common Potoo (Nyctibius griseus) in Southeastern Brazil The Wilson Journal of Ornithology 2011; 123(1): 102-106
As “bruxas” e o olho.
Muitos brasileiros já ouviram, quando crianças, a informação de que o pó das asas de algumas borboletas, mariposas ou “bruxas” pode cegar. Trata-se de uma crendice popular.
As borboletas são insetos com dois pares de asas, encontrados na natureza em diversos tamanhos e cores. Algumas borboletas têm cor acinzentada ou escura e podem ter uma aparência menos agradável do que as borboletas coloridas.
A beleza das borboletas coloridas desperta sensações agradáveis, ligadas à primavera, felicidade e alegria.
As borboletas de cor escura, particularmente as grandes, podem despertar repulsa ou medo. Existem superstições ligadas a estas borboletas, que às vezes são chamadas de “bruxas”.
No Brasil é bem difundida a crença de que o pó da asa destas borboletas pode prejudicar os olhos e mesmo causar cegueira.
Asas de borboletas ou mariposas são revestidas por um “pó” que contém micro escamas e pode irritar os olhos. Não existe fundamento científico para a crença popular de que pegar borboletas ou bruxas e passar a mão nos olhos pode causar cegueira.
Em 1985 publicamos o artigo “Crendices populares relativas ao olho: as borboletas e o olho” (Waisberg, Yehuda; Machado, Ângelo Barbosa Monteiro; Oliveira, André Aguiar – Revista Brasileira de Oftalmologia; 44(3): 73-81, 1985), no qual estudamos este assunto.
Peixes da família do linguado (flat Teleosteans; Flat-fish) são muito apreciados na culinária. Em inglês, utiliza-se palavras diferentes para peixes desta família utilizados na alimentação: halibut – alabote; plaice – solha; turbot – rodovalho; sole fish- linguado.
Esses peixes possuem o corpo oval e achatado, medem de 30 a 50 cm de comprimento e pesam de 2 a 3 Kg. Apresentam mimetismo, se defendem através de manchas em seu corpo que imitam os locais onde vivem.
Estes peixes apresentam um fenômeno curioso e único na natureza. Ao nascer, apresentam a forma usual do corpo da maioria dos peixes, “em torpedo”, com um olho de cada lado da cabeça. À medida que se tornam adultos, passam a viver no fundo do mar e ficam deitados sobre um dos lados, de tal forma que um dos olhos permaneceria direcionado para baixo.
Conforme crescem, tornam-se achatados e um dos olhos migra, de forma dextrógira ou levógira, similar às pessoas canhotas e destras. Nos levógiros, como o Linguado, ocorre migração do olho para o lado esquerdo da cabeça e nos dextrógiros, como o Rodovalho, ocorre migração para o lado direito da cabeça. Eventualmente, os olhos ficam posicionados ao lado um do outro. Os dois olhos, como o resto da cabeça, ficam assimétricos.
Completada a migração esses peixes adquirem uma ampla visão binocular para cima, enquanto permanecem deitados no fundo do oceano. Muitas vezes o corpo permanece oculto na areia e apenas os olhos permanecem exteriorizados.
Referências
– Duke-Elder, S. The Eye in evolution. System of Ophthalmology – Vol.I; Henruy Kimpton, London; 1958; pag. 328-329
– Friedman, M. The evolutionary origin of flatfish asymetry. Nature07109; Vol. 454/10 July 2008|doi:10.1038
– http://pt.wikipedia.org/wiki/Linguado
Enxaqueca é uma doença que se manifesta em episódios isolados, mais ou menos frequentes, e que se acompanha frequentemente de distúrbios visuais ilusórios temporários, seguidos de dores de cabeça (cefaleia). Em 3/4 dos portadores, a doença se manifesta antes dos 20 anos de idade. O diagnóstico se baseia, principalmente, no relato dos sintomas pelo paciente.
Uma das características mais dramáticas da enxaqueca são as alterações visuais, que ocorrem em aproximadamente 1/3 dos portadores da doença. Os distúrbios visuais variam entre os pacientes e mesmo entre os episódios de enxaqueca de cada paciente. Os sintomas visuais podem ocorrer isoladamente, sem dores de cabeça, mas geralmente precedem a dor de cabeça e podem ser seguidos de aumento da sensibilidade à luz, náusea e vômitos. Os sintomas sensoriais que indicam o início do episódio de enxaqueca recebem o nome de aura. Tipicamente, os pacientes observam figuras estreladas de luzes coloridas em um dos lados do campo visual, que gradualmente se expandem e se abrem, mantendo a aparência luminosa em zig-zag. O paciente não é capaz de enxergar na área do distúrbio visual, que recebe o nome de escotoma cintilante. Este sintoma aparece e evolui ao longo de alguns minutos e gradualmente desaparece ao longo de 10 a 20 minutos.
Muitas pessoas ficam assustadas quando apresentam as alterações visuais associadas à enxaqueca e buscam consulta oftalmológica com urgência. Na maioria das vezes, quando o paciente é atendido, as alterações visuais já desapareceram e o exame oftalmológico não evidencia nenhuma alteração. Os sintomas da enxaqueca estão relacionados às alterações passageiras na excitação do córtex cerebral, de causa mal conhecida.
Os primeiros desenhos da aura visual foram publicados pelo astrônomo britânico Hubert Airy, em 1857, que descreveu e desenhou suas experiências visuais durante seus episódios de enxaqueca e despertou o interesse da comunidade científica. Descrições bastante precisas já estavam presentes em textos da escola hipocrática: “Phoenix’s problem: he seemed to see flashes like lightning in his eyes, mostly the right. And when he had suffered that a short time, a terrible pain developed toward his right temple ….”.
Referência
Eadie, MJ Hubert Airy, comtemporary men of science and the migraine aura. J R Coll Physicians Edinb 2009; 39:263-7
Leis, decretos e normas federais, estaduais e municipais buscam promover melhor inserção do deficiente físico no mercado de trabalho, seja no serviço público ou na iniciativa privada.
Neste sentido, a Lei nº 3.298/99 art. 37 reserva para deficientes físicos cota de 5% das vagas em concursos públicos e a Lei nº 8.213/91 art. 93 obriga empresas com mais de 100 funcionários a preencher de 2 a 5% dos cargos com beneficiários reabilitados ou pessoas portadoras de deficiência física, a chamada Lei de Cotas.
A deficiência visual é uma das formas de deficiência física. Desta forma, deficientes visuais estão qualificados a usufruir os benefícios da Lei de Cotas.
Em 1973, a Organização Mundial de Saúde, buscando a padronização da definição de deficiente visual em âmbito internacional, definiu cegueira como visão inferior a 0,05 no melhor olho ou campo visual igual ou inferior a 10º no melhor olho. Esta definição de cegueira legal ou deficiente visual foi adotada no Brasil e é utilizada em artigos científicos e estatísticas públicas sobre cegueira.
Pessoas que apresentam redução da visão nos dois olhos, mas que não se enquadram na definição de cegueira legal, são considerados portadores de visão subnormal. Pessoas cegas de apenas um olho são consideradas portadoras de visão monocular.
Portadores de visão monocular não eram considerados portadores de cegueira legal e não eram considerados deficientes visuais para acesso os benefícios de leis dirigidas a deficientes físicos, como a lei de cotas.
Em 2009, foi emitida da Súmula nº 377 do STJ, com o enunciado: “O portador de visão monocular tem direito de concorrer, em concurso público, às vagas reservadas aos deficientes”.
Pouco depois a AGU publicou a Súmula nº 45/AGU: “Os benefícios inerentes à Política Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência devem ser estendidos ao portador de visão monocular, que possui direito de concorrer, em concurso público, à vaga reservada aos deficientes”.
O Parecer/Conjur/MTE/nº 444/2011, do Ministério do Trabalho, manifesta o entendimento de que “os portadores de visão monocular devem ser considerados deficientes para fins de preenchimento da cota prevista no art. 93 da Lei 8.213/91, independentemente da existência de lei estadual neste sentido”.
Atualmente no Brasil, portadores de visão monocular são considerados deficientes visuais para fins de preenchimento de cotas reservadas a deficientes físicos, no serviço público e na iniciativa privada.
Neste texto apresenta-se o significado das palavras cegueira, visão subnormal, deficiência visual e deficiente visual, no sentido médico e jurídico.
Cegueira e cegueira legal
Entende-se por cegueira, tanto a perda total da visão quanto a perda parcial, segundo critérios bem definidos. Oftalmologistas evitam utilizar a palavra cegueira frente a pacientes e suas famílias, exceto nos casos de cegueira total. Na maioria das vezes, utiliza-se palavras como deficiência visual leve, moderada ou severa.
Em 1973, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou o relatório técnico nº 518 sobre Prevenção da Cegueira, no qual propôs a padronização da definição de deficiência visual e cegueira em âmbito mundial, com o objetivo de facilitar a compilação de dados estatísticos internacionais. Sugeriu que todos os Países adotassem a definição proposta e recomendou que Países que adotassem outras definições deveriam ajustar suas estatísticas à prática internacional.
Cegueira passou a ser definida como deficiência visual severa em ambos os olhos. O Brasil adotou a definição proposta pela OMS em suas leis dirigidas a facilitar a inserção de deficientes visuais na sociedade, em serviços de reabilitação e no mercado de trabalho, além de oferecer outros benefícios sociais como isenção de impostos e aposentadorias especiais. O portador de cegueira em ambos os olhos é classificado como deficiente físico por deficiência visual.
Segundo a definição adotada internacionalmente, apenas pessoas portadoras de cegueira nos dois olhos são considerados deficientes visuais. A cegueira em apenas um olho, a chamada visão monocular, não se enquadra no conceito de cegueira. Portadores de deficiência visual moderada ou severa em um dos olhos, não se consideram cegos e ficariam indignados, discriminados e mesmo agredidos moralmente se “classificados” como cegos.
O Brasil e outros países possuem legislação específica, com o objetivo de facilitar a inserção de deficientes visuais na sociedade, em serviços de reabilitação e no mercado de trabalho, além de obter outros benefícios sociais como isenção de impostos, aposentadorias especiais etc.
Neste sentido houve necessidade de definir parâmetros para classificar quais portadores de deficiência visual bilateral severa poderiam se habilitar aos benefícios da Lei. A portaria nº 3.128/2008, em seu art. 1º define quem pode ser classificado como deficiente visual:
Art. 1º
- 1º Considera-se pessoa com deficiência visual aquela que apresenta baixa visão ou cegueira.
- 2º Considera-se baixa visão ou visão subnormal, quando o valor da acuidade visual corrigida no melhor olho é menor do que 0,3 e maior ou igual a 0,05 ou seu campo visual é menor do que 20º no melhor olho, com a melhor correção óptica (categorias 1 e 2 de graus de comprometimento visual do CID 10) e considera-se cegueira quando estes valores encontram-se abaixo de 0,05 ou o campo visual menor do que 10º (categorias 3,4 e 5 do CID 10).
No entendimento médico, “melhor olho” é entendido como aquele que tem melhor função, melhor visão considerando-se os dois olhos de cada pessoa. Se determinada pessoa perdeu um dos olhos, o olho remanescente é “seu melhor olho”; se perdeu total ou parcialmente a visão de um dos olhos, o olho que se mantém com boa visão é “seu melhor olho”; se os dois olhos apresentam baixa visão, aquele que apresenta visão menos prejudicada é “seu melhor olho”.
Utiliza-se o termo cegueira legal para indicar os portadores de deficiência visual severa (categorias 3, 4 e 5 do CID 10) nos termos do § 2º do art.1º da portaria 3.128/2008: considera-se cegueira quando valor da acuidade visual corrigida no melhor olho encontra-se abaixo de 0,05 ou o campo visual menor do que 10º . Este conceito de cegueira legal é utilizado em estatísticas oficiais sobre registro de pessoas cegas e também em trabalhos científicos na literatura oftalmológica.
Visão subnormal
O termo visão subnormal é utilizado para descrever pessoas com deficiência visual leve ou moderada nos dois olhos: Considera-se visão subnormal, quando a acuidade visual corrigida no melhor olho é menor do que 0,3 e maior ou igual a 0,05 ou seu campo visual é menor do que 20º no melhor olho, com a melhor correção óptica (categorias 1 e 2 de comprometimento visual do CID 10).
Deficiência visual
A palavra deficiência visual refere-se à condição de qualquer pessoa que apresente cegueira ou visão subnormal, mas também à deficiência de visão cromática, estrabismo, diplopia e outras condições. O termo visão monocular é utilizado para portadores cegueira legal em um dos olhos com visão normal no outro (CID H54.4). Estes deficientes visuais não se enquadram na definição de cegueira legal definido na portaria 3.128/2008.
O ser humano adapta-se bem à perda da visão de um dos olhos. Mantém-se visão de profundidade adequada para a maioria das atividades da vida diária, inclusive direção de veículos automotores. A legislação para obtenção de carteira nacional de habilitação permite que indivíduos com visão monocular obtenham CNH categorias A e B. A visão normal em apenas um olho é adequada para locomoção, leitura, estudo, competição em ambiente de trabalho. A perda da capacidade laboral não está presente nos casos da pessoa monocular, para a maioria das profissões. Qualquer deficiência visual implica em dificuldades e incômodos às pessoas acometidas. Entretanto, apenas os portadores de deficiência visual bilateral severa podem ser enquadrados na definição de cegueira legal, passando a usufruir de benefícios sociais previstos na legislação pertinente.
Deficiente visual
Deficiente visual é qualquer pessoa com cegueira legal, para fins de registro em estatísticas de saúde pública eque pode se utilizar dos benefícios da Lei reservados a deficientes físicos.
Em 2009, no Brasil, a súmula 377 do STJ alterou o conceito de cegueira legal para fins de cotas para deficientes visuais em concursos públicos ao incluir os portadores de visão monocular como deficientes visuais.
Leia também:
Lei de Cotas e Visão Monocular
Definição de classes de comprometimento visual e Classificação Internacional de Doenças(CID 10):
H54 Cegueira e visão subnormal ( Nota : Para a definição de classes de comprometimento visual, usar a Tabela a seguir)
H54.0 Cegueira, ambos os olhos – Classes de comprometimento visual 3, 4 e 5 em ambos os olhos
H54.1 Cegueira em um olho e visão subnormal em outro -Classes de comprometimento visual 3, 4 e 5 em um olho, com categorias 1 ou 2 no outro olho
H54.2 Visão subnormal de ambos os olhos – Classes de comprometimento visual 1 ou 2 em ambos os olhos
H54.3 Perda não qualificada da visão em ambos os olhos – Classes de comprometimento visual 9 em ambos os olhos
H54.4 Cegueira em um olho – Classes de comprometimento visual 3, 4 ou 5 em um olho [visão normal no outro olho]
H54.5 Visão subnormal em um olho – Classes de comprometimento da visão 1 ou 2 em um olho [visão normal do outro olho]
Nota:
O quadro abaixo apresenta a classificação da gravidade do comprometimento visual que foi recomendado pelo Grupo de Estudos sobre a Prevenção da Cegueira da OMS (WHO Technical Report Series nº 518, 1973)
O termo “visão subnormal” encontrado na categoria H54 compreende os graus 1 e 2 do quadro abaixo; o termo “cegueira” os graus 3, 4 e 5. Caso a extensão do campo visual venha a ser levada em consideração, os pacientes cujo campo visual se encontre entre 5° e 10° em torno do ponto central de fixação devem ser colocados no grau 3 e os pacientes com campo até 5° em torno do ponto central de fixação serão colocados na categoria 4, mesmo se a acuidade central não estiver comprometida.
| Graus de comprometimento visual |
Acuidade visual com a melhor correção visual possível |
Visão do melhor olho inferior a Visão do pior olho igual ou melhor que
1 20/70 ou 0,30 20/200 ou 0,10
2 20/200 ou 0,10 20/400 ou 0,05
3 20/400 ou 0,05 20/1200 ou conta dedos a 1m
4 20/1.000 ou 0,02 percepção de luz
5 Ausência de percepção de luz
Referências:
Fonda, G. Management of Low Vision. Thieme-Stratton, New York, 1981, 248 p.
Portaria nº 3.128/2008 (Regulamenta ações de atenção à pessoa com deficiência visual)
WHO Technical Report Series nº 518, 1973
Conflitos de interesses permeiam as relações entre médicos, sociedades médicas de especialidades, instituições de ensino e pesquisa e as indústrias farmacêutica e de equipamentos médicos.
O interesse pelo estudo dessas relações que envolvem conflitos de interesse aumentou recentemente. Observa-se crescimento do número de publicações sobre o tema a partir de 2000, com tendência à condenação deste relacionamento e recomendações no sentido de limitá-lo.
No Brasil, o código de ética médica de 2009 aborda a questão. Os artigos 20, 104, 109 e 116 determinam que é vedado ao médico participar de anúncios de empresas comerciais, qualquer que seja sua natureza; deixar de manter independência profissional e científica em relação a financiadores de pesquisa ou satisfazendo interesse comercial ou obtendo vantagens pessoais. O médico deve, também, declarar relações com indústrias que possam configurar conflito de interesse, ainda que potencial 5 .
A ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária publicou em 12/2008 resolução que dispõe sobre a propaganda, publicidade, informação e outras práticas cujo objetivo seja a divulgação ou promoção comercial de medicamentos. Esta resolução mostra-se sintonizada com as idéias sobre o assunto recentemente publicadas na literatura médica. O art. 7°-V proibe, na propaganda ou publicidade de medicamentos, incluir marcas nominativas, figurativas ou mistas de associações e/ou sociedades médicas, associações que representem os interesses dos consumidores ou dos profissionais de saúde e/ou selos de certificação de qualidade. O item VIII veda fazer propaganda ou publicidade de medicamentos e/ou empresas em qualquer parte do bloco de receituários médicos 1 .
A oftalmologia brasileira mantém-se relativamente alheia à influência da indústria no Conselho Brasileiro de Oftalmologia e nas diversas sociedades de áreas específicas da oftalmologia. A seguir apresenta-se dois exemplos.
O Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), órgão máximo da oftalmologia brasileira, mantém vínculos estreitos com a indústria de medicamentos, equipamentos e lentes, que financiam muitas de suas atividades. O CBO é uma sociedade civil sem fins lucrativos constituída em 1941. O CBO é o departamento de oftalmologia da Associação Médica Brasileira (AMB), e funciona como uma associação científica e cultural de médicos oftalmologistas que defende os interesses da oftalmologia, fiscaliza, concede títulos de especialista, promove congressos, etc. Edita os Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, revista de elevado prestígio científico. Várias sociedades oftalmológicas são filiadas ao CBO, podendo-se citar a Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-oculares, Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa, Sociedade Brasileira de Glaucoma, Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo, entre outra
Na página da internet do CBO, assim como em material distribuído aos oftalmologistas do Brasil, como nos Relatórios de Gestão, a cada biênio, calendários, etc, a logomarca do CBO aparece ao lado da logomarca dos principais financiadores que, carinhosamente, são chamados de patronos (patrono = defensor, protetor, que financia; na Roma antiga, pessoa livre a quem estavam vinculados escravos – Houaiss 8).
No “Relatório de Gestão 2007-2009” do CBO,onde são relatadas as atividades do biênio como “programas de formação e educação continuada“, “congressos“, “comunicação“, “projeção internacional“, “interface com poderes públicos“, “interface com empresas e entidades” 6 , páginas inteiras estão dedicadas à promoção de algumas indústrias farmacêuticas, fabricantes de equipamentos, lentes de óculos e lentes de contato. O avental com o emblema do CBO é apresentado com a incorporação das logomarcas destes “patronos” (Figura 1). O relatório não presenta nenhuma informação sobre quantias recebidas pelo CBO desses “patronos”, assim como informações sobre outras formas de patrocínio, jantares, passagens, diárias de hotéis, inscrições em congressos, brindes, etc, oferecidos a funcionários ou membros da administração do CBO.
Figura 1 : Destaque do avental do CBO apresentado nas páginas 10 e 47 do relatório de gestão 2007-2009. (turvação da logomarca dos patronos foi realizada por nós, na imagem).
Outro exemplo refere-se a atividades promovidas pela Sociedade Brasileira de Glaucoma . O 3º Consenso Brasileiro sobre Glaucoma Primário de Ângulo Aberto, realizado em 2009, reuniu 69 relatores convidados e deu origem a uma publicação 20. Nesta publicação consta o patrocínio de determinado laboratório que produz colírios usados para tratamento do glaucoma e consta agradecimento a este laboratório, que assegurou os recursos logísticos necessários para que fossem reunidos em São Paulo “glaumatólogos de todos os principais quadrantes do país”. Destaca-se o fato de que não são informados quaisquer conflitos de interesse seja por participantes, seja pela própria Sociedade Médica.
Juramento dos médicos e das indústrias
Médicos assumem o compromisso de agirem na defesa dos melhores interesses dos pacientes, assim como da sociedade como um todo. O exercício da medicina é essencialmente uma atividade social. As associações médicas de especialidades ou associações médicas em geral, devem ser construídas em fundamentos éticos adequados baseados nessas mesmas premissas 9,13 .
As indústrias farmacêutica e de equipamentos ou produtos ligados à atividade profissional do médico possuem o compromisso de maximizar o capital e gerar lucro para seus acionistas. As indústrias não estão obrigadas moralmente a agirem no maior interesse dos pacientes ou coletivamente no melhor interesse da sociedade 9 .
A existência de um conflito de interesses entre a atividade médica e as indústrias é ínerente aos seus diferentes objetivos.
Brindes, presentes, motivações
A indústria farmacêutica dedica esforço considerável para criar um ambiente de relacionamento desde o início, com os médicos jovens durante a residência médica. Presentes, brindes, jantares, inscrições em simpósios e congressos são recebidos pelos residentes como um reconhecimento pelo sacrifício em horas de estudo e trabalho. O propagandista se coloca como um “amigo” do residente disposto a ajudá-lo e a transmitir informações e trazer novidades. A indústria desenvolve um relacionamento estreito com os médicos que prescrevem seus produtos e o resultado deste trabalho é verificado em pesquisas de prescrição realizadas junto às farmácias 3 .
A disponibilidade de amostras-grátis é um forte indutor para médicos prescreverem e pacientes utilizarem medicamentos mais caros, mas não necessariamente mais eficazes 2.
As motivações individuais de médicos frente ao relacionamento com a indústria são bem conhecidas: 1) titulação, por convites e participações em cursos, congressos, grupos de consenso; 2) reconhecimento ou satisfação pessoal de ser considerado uma autoridade em uma área do conhecimento; 3) sensação de pertencer a um grupo seleto de profissionais prestigiados; 4) dinheiro ou outros benefícios. Do lado das indústrias, os bilhões de dólares investidos anualmente neste relacionamento apresentam um retorno que é monitorado e serve de motivação para manter e zelar pela sua perpetuação 12 . Em 2006 estima-se que entre 27,7 e 57,5 bilhões de dólares foram gastos com a promoção de medicamentos junto aos médicos 14 .
A declaração de possíveis conflitos de interesses por parte do médico, seja frente ao paciente, seja em trabalhos científicos, apresentações ou palestras, tem sido questionada quanto à sua eficácia. A possível ineficácia da declaração de conflito de interesses decorre de: 1) indivíduos diferem naquilo que consideram como fonte potencial de conflito de interesse; 2) As declarações de interesses conflitantes geralmente não são passíveis de verificação; 3) há uma falta de clareza relacionada ao objetivo final da declaração; 4) não há dados sistemáticos mostrando como os indivíduos processam as informações, sejam aqueles que declaram a existência de conflito de interesse ou os que recebem a informação; 5) as declarações de conflito podem ser usados para “higienizar” uma situação problemática, sugerindo que a declaração da existência de conflito soluciona a questão e o indivíduo pode agir como se nada existisse; 6) estudos de comportamento humano mostram que os motivos individuais geralmente são inconscientes e que o comportamento frequentemente desvia-se do que seria considerado racional 2,19 .
Apesar de médicos compreenderem o conceito de conflito de interesses, existe uma tendência ao desenvolvimento de mecanismos psicológicos de racionalização e reinterpretação dos dados, ou dissonância cognitiva, que limita a eficácia de recomendações ou códigos de conduta externos ou auto-impostos. Provavelmente apenas a proibição de interações entre médicos e propagandistas, assim como a eliminação de brindes e amostras-grátis possa ser eficaz para reduzir a influência da indústria sobre o receituário médico 3,4 .
Propostas para limitar a influência da indústria sobre o médico
Devido à dificuldade de se mensurar a interferência dos brindes e outros favores sobre o comportamento do médico 11, devido à sua finalidade precípua de influenciar o receituário do médico e devido a eficácia duvidosa da declaração de conflito de interesses, foram propostas as seguintes políticas a serem adotadas por sociedades médicas de qualquer natureza e centros médicos acadêmicos, com relação às interações com as indústrias que atuam na área da saúde 2,15,10 :
1 – Brindes, presentes, refeições, passagens, etc – banimento completo.
2 – Amostras de medicamentos – proibição total, passível de ser substituída por vouchers para pacientes de baixa renda.
3 – Elaboração de listas de medicamentos padronizados – nenhum médico que recebe brindes, financiamentos, mantém relacionamento com laboratórios pode participar de comissões que decidem listas de medicamentos padronizados de instituições.
4 – Educação médica continuada – indústrias não podem dar suporte financeiro direto a nenhum programa específico. As contribuições devem ser doadas à instituição que, por sua vez, direciona a programas aprovados por comissões internas.
5 – Fundos para viagens de médicos – As contribuições devem ser doadas à instituição que, por sua vez, decide como utilizá-los.
6 – Contratos de pesquisa ou consultoria – pagamentos para consultoria ou palestras devem ser feitos apenas quando existir um contrato específico entre a indústria e o médico ou pesquisador; contratos sem objetivo claramente identificável devem ser considerados como brindes. Palestrantes pagos ou financiados por laboratórios devem ser considerados como uma extensão do aparelho de marketing das indústrias.
7 – Associações de especialidades não devem fazer acordos ou negociações que envolvam o uso do nome da organização em seu marketing de bens ou serviços 13 .
8 – Nenhuma logomarca de indústrias deve aparecer em pastas, sacolas, canetas ou outros brindes, assim como em publicações distribuídas para membros da sociedade que comparecem a encontros científicos 15.
9 – Prêmios e bolsas de estudos não devem receber o nome do laboratório ou indústria patrocinadora 15.
10 – Adotar transparência das contas relacionadas a patrocínios, inclusive disponibilizá-las no website: compra de espaços em áreas de exposição de congressos, compra de espaço publicitário em revistas editadas pelas associações, doações de qualquer natureza, financiamentos, passagens, diárias de hotéis, jantares, programas de ensino, patrocínio de reuniões para estabelecimento de consensos, etc 13 .
A adoção destas medidas envolve um período de ajustes, mudanças no modo de operação e mesmo redução de recursos disponíveis para atividades de inquestionável valor. Acredita-se, entretanto, que trarão benefícios para os pacientes e para a sociedade com um todo.
Os critérios para estabelecimento de consensos e recomendações de “melhores práticas” necessita ser modificado. Existem evidências de que, em diversos casos, esses consensos não estão direcionados para os melhores interesses dos pacientes e sim para interesses daqueles que lucram com as práticas recomendadas, devido a influência de financiadores ou à proximidade de indústrias 2,17 .
Há que se cuidar para que recomendações ou normas de conduta que tenham por objetivo restringir a influência da indústria no receituário médico e nas atividades das sociedades médicas, não se prestem a ajudar a legitimar e mesmo criar uma proteção jurídica para a indústria, ao invés de cumprir o seu papel precípuo 14.
Opiniões dissidentes
Encontra-se na literatura pontos de vista dissidentes com relação às recomendações de fortes restrições aos contatos com a indústria apresentados acima.
Stell 17 critica as regras moralistas e draconianas propostas, particularmente no que se refere à proibição de acesso a campus universitários e hospitais de ensino, de propagandistas e conferencistas ligados a laboratórios 2. Chama a atenção para o fato de que a medicina é uma arte-que-utiliza-a-ciência e que as demonstrações de novos produtos desenvolvidos pela indústria promove familiaridade, aquisição de habilidades técnicas, bons resultados, benefício para os pacientes, lealdade a marcas. Competição, busca de prestígio, dedicação, brilhantismo, técnicas engenhosas com ganhos evidentes para todos, não necessariamente são dominados pelo dinheiro. Os médicos deveriam manter postura crítica com relação ao material de divulgação que recebem e demandar por material de boa qualidade. Formas de parcerias com a indústria farmacêutica que possam trazer mais benefícios do que malefícios devem ser buscadas 7,16 .
Conclusão
Associações médicas em geral, incluindo aquelas de especialidades, são entidades civis que não se encontram sob o poder fiscalizador direto dos CRMs ou do CFM. Entretanto estas associações devem agir em consonância com os princípios que regem a profissão médica. Neste sentido devem os nossos conselhos, assim como a ANVISA, se debruçar sobre os conflitos de interesses que permeiam as relações entre médicos e sociedades médicas com as indústrias farmacêutica e de equipamentos, impondo limites e orientando. Devem ser banidas práticas que colocam em dúvida a integridade da profissão ou a defesa dos interesses dos pacientes e da sociedade como um todo. Urge que tiremos o atraso de vários anos e que códigos de conduta, normas e regras rígidas de transparência sejam estendidos a instituições de ensino e pesquisa, hospitais, residências médicas e associações médicas de qualquer natureza, assim como aos grupos que promulgam consensos de “melhores práticas baseadas em evidências”.
Referências
1- ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resolução – RDC n° 96 de 17 de dezembro de 2008 www.anvisa.gov.br
2- Brennan, T.A.; Rothman, D.J.; Blank, L.; Blumenthal, D.; Chimonas, S.C.; Cohen, J.J.; Goldman, J.; Kassirer, J.P.; Kimball, H.; Naughton, J.; Smelser, N. Health industry practices that create conflicts of interest. A policy proposal for academic medical centers. JAMA 2006; 295: 429-433
3- Brody, H. Pens and other pharmaceutical industry gifts Am. J. Bioethics 2003; 3: 58-60
4- Chimonas, S; Brennan, T.A.; Rothman, D.J. Physicians and drug representatives: exploring the dynamics of the relationship. Soc. Gen. Int. Medicine 2007; 22:184-190
5- Código de Ética Médica – Resolução CFM n° 1931/2009 (Publicada no D.O.U. de 24/12/2009, seção I, p. 90) – disponível em www.portalmedico.org.br
6- Conselho Brasileiro de Oftalmologia – Relatório de gestão 2007-2009 www.cbo.com.br
7- DeMaria, A. N. Your soul for a pen? J. Am. Coll. Card. 2007; 49:1220-1222
8- Dicionário Houaiss da lígua Portuguesa Edit. Objetiva, Rio de Jaeiro, 2001
9- Jampol, L.M.; Packer, S.; Mills, R.P.; Day, S.H.; Lichter, P.R. A perspective on comercial relationships between ophthalmology and industry. Arch. Ophthalmol 2009; 127:1194-1202
10- Kassirer, J.P. Professional societies and industry support. What is the quid pro quo? Perpespectives in Biology and Medicine 2007; 50:7-17
11- Katz, D.; Caplan, A.L.; Merz, J.F. All gifts large and small. Am. J. Bioethics 2003; 3: 39-46
12- Lichter, P.R. Debunking myths in physician-industry conflicts of interest. Am. J. Ophthalmol 2008; 146: 159-171
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15- Rothman, D.J.; McDonald, W.J.; Berkowitz, C.D.; Chimonas, S.C.; DeAngelis, C.D.; Hale, R.W.; Nissen, S.E.; Osborn, J.E.; Scully Jr., J.H.; Thomson, G.E.; Wofsy, D. Professional Medical Associations and their relationships with industry. A proposal for controlling conflict of interest. JAMA 2009; 301:1367-1372
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17- Stell, L.K. Drug reps off campus! Promoting professional purity by suppressing commercial speech. Journal of law, medicine & ethics 2009; 37(3): 431-443
18- Sniderman, A.D.; Furberg, C.D. Why guideline-making requires reform. JAMA 2009; 30:429-431
19- Weinfurt, K.P.; Friedman, J.Y.; Dinan, M.A.; Allsbrook, J.S.; Hall, M.A.; Dhillon, J. K.; Sugarman, J. Disclosing conflicts of interest in clinical research: Views of institucional review boards, conflict of interest committees, and investigators. Journal of law, medicine & ethics 2009; 37(3): 581-591
20 – Sociedade Brasileira de Glaucoma. 3º Consenso Brasileiro Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (Editor : Augusto Paranhos Jr.) ; São Paulo; BestPoint, 2009
