Uma das maiores dificuldades ao planejar uma cirurgia der catarata é saber “qual lente intraocular é a melhor”. O mesmo ocorre na cirurgia de substituição do cristalino transparente por uma lente intraocular, com o objetivo de reduzir a necessidade do uso de óculos.
A informação apresentada ao paciente é que existem diferentes opções de lentes intraoculares: NACIONAL – – IMPORTADA – – MONOFOCAL – – ASFÉRICA – – MONOFOCAL TÓRICA – – MULTIFOCAL – – MULTIFOCAL TÓRICA – – BIFOCAL – – TRIFOCAL – – FOCO ESTENDIDO.
Os pacientes são informados que o SUS ou plano de saúde fornece apenas lentes nacionais. A escolha de lentes importadas, multifocais ou para correção do astigmatismo, exige pagamento complementar pelo paciente.
O custo da lente intraocular escolhida pelo paciente pode exigir pagamento de valores que chegam a R$ 10.000 ou mais, por cada lente.
É importante saber que a lente dita “nacional” é, na verdade, uma lente de boa qualidade, importada, fabricada por grandes indústrias. A lente intraocular sugerida está relacionada às preferências do cirurgião, às características do olho a ser operado e às expectativas do paciente com relação ao resultado da cirurgia. Planos de saúde não tem cobertura para lentes tóricas, que permitem a correção de astigmatismo, e para lentes multifocais ou de foco estendido.
A indicação da lente, particularmente quando há necessidade de pagamento complementar pelo paciente de valores sem cobertura do plano de saúde ou SUS, pode sofrer a interferência de conflitos de interesses do cirurgião ou da clínica onde a cirurgia será realizada.
O tempo que o oftalmologista dedica às explicações sobre os tipos de lentes geralmente não é adequado para que o paciente compreenda satisfatoriamente os benefícios e riscos das diferentes lentes disponíveis. Palavras utilizadas pelo oftalmologista podem influenciar a escolha da lente: “ficar livre dos óculos”, lente nacional ou importada, astigmatismo, etc.
Uma consulta de segunda opinião médica, presencial ou virtual, ajuda a esclarecer dúvidas e a obter informações sobre a necessidade ou não da cirurgia e de vantagens e desvantagens relacionadas à escolha da melhor lente intraocular.
O preço de lentes de contato para ceratocone varia entre diferentes médicos ou clínicas oftalmológicas. Essa variação decorre dos honorários cobrados por cada médico.
Adaptação de lentes de contato em ceratocone apresenta particularidades e exige experiência do oftalmologista. A maioria dos oftalmologistas tem pouca experiência com lentes de contato corneanas gás-permeáveis para ceratocone. O motivo é simples: há décadas, mais de 95% das lentes adaptadas são lentes gelatinosas.
Em nosso consultório, temos grande experiência de adaptação de lentes de contato em centenas de pacientes com ceratocone. Pacientes com ceratocone moderado ou avançado necessitam lentes corneanas gás-permeáveis.
Em nossa opinião, raramente estará indicada adaptação de lentes esclerais. O preço das lentes esclerais é aproximadamente 5 a 6 vezes mais elevado. Além disso, mais pacientes conseguem usar a lente corneana gás-permeável durante todo o dia, em comparação com as lentes esclerais. A cirurgia para colocação de lente estenopeica intra-ocular é arriscada e deve ser evitada.
Portadores de ceratocone pouco avançado geralmente apresentam boa visão com óculos. Esses pacientes tem a opção de usar, ou não usar, lentes de contato. Geralmente, também podem usar lentes gelatinosas descartáveis, caso queiram usar lentes de contato.
Planos de saúde não cobrem os custos com lentes de contato, mesmo quando elas são indispensáveis para o paciente obter boa visão.
A maioria dos pacientes com ceratocone apresentam quadro inicial da doença e podem obter boa visão com óculos ou lentes de contato gelatinosas.
Pacientes com ceratocone moderado ou avançado geralmente necessitam de lentes de contato rígidas gás-permeáveis para conseguir atingir boa qualidade de visão e adaptam-se bem a essas lentes. O uso das lentes de contato não tem por objetivo interromper a progressão da doença. O Ceratocone deixa de progredir quando o paciente abandona o hábito de coçar ou apertar os olhos.
O pagamento das despesas relacionadas à aquisição de lentes de contato é realizado pelo paciente. Lentes esclerais podem custar mais de 5 vezes o preço de lentes de contato rígidas gás-permeáveis. As despesas com lentes esclerais ou lentes de contato gás-permeáveis não são incluídas na cobertura dos planos de saúde ou SUS.
A lente de contato rígida gás-permeável é a lente mais indicada para ceratocone moderado ou avançado. A Lente Escleral não é a primeira escolha para portadores de ceratocone.
Lentes de contato para ceratocone leve ou pouco avançado
Muitos pacientes com ceratocone têm boa visão sem necessidade de óculos. Óculos comuns, sem lentes especiais, permitem boa qualidade de visão para a maioria dos pacientes com ceratocone leve ou moderado e o uso de lentes de contato é opcional.
Lentes de contato para ceratocone moderado
Caso o paciente tenha boa visão com óculos, o uso de lentes de contato é opcional. Muitos pacientes com ceratocone moderado não enxergam bem com óculos e o uso de lentes de contato rígidas gás-permeáveis é necessário para que o paciente tenha boa visão.
Vantagens da Lente Rígida gás-permeável XO : Alta taxa de sucesso na adaptação — Boa qualidade de visão — Manuseio simples — Baixo custo
Ceratocone avançado
A maioria dos pacientes com ceratocone avançado têm boa visão com lentes de contato gás-permeáveis. Alguns pacientes podem precisar de transplante de córnea. Em raros casos, lentes esclerais podem representar uma alternativa temporária à cirurgia.
Diferentes médicos, diante do mesmo paciente, frequentemente diferem quanto ao diagnóstico e/ou quanto ao tratamento indicado.
Dr. Yehuda Waisberg CRM-MG 7.640 31-999150580
A lente intraocular multifocal foi desenvolvida para oferecer foco na visão em duas ou mais distâncias, permitindo visão adequada para longe e perto, sem necessidade de óculos. Enquanto a LIO monofocal busca corrigir a visão para determinada distância (longe ou perto), a LIO multifocal apresenta 2 ou mais pontos de focalização e gera imagens simultâneas correspondentes à visão para longe e para perto.
As primeiras lentes intraoculares multifocais mostradas na figuras acima foram idealizadas e implantadas já em 1989. Desde então foram desenvolvidos diferentes modelos, que são produzidos por mais de um fabricante.
Neste texto, apresentaremos um resumo das principais indicações e contra-indicações, benefícios e efeitos indesejáveis da lente intra-ocular multifocal. Este tipo de lente geralmente pode trazer grande satisfação ao paciente, mas pode também causar frustração e problemas. A busca de uma segunda opinião pode ajudar o paciente a esclarecer dúvidas e facilitar a escolha da lente intraocular, em cirurgia de catarata ou em cirurgia com finalidade refrativa. O paciente deve procurar compreender as características deste tipo de lente, benefícios, riscos e complicações. Deve ser evitado a tomada de decisão baseada em avaliação rápida, ou sob influência de palavras como lentes de alta tecnologia ou lentes premium, que podem alterar o julgamento adequado das características de cada tipo de lente.
Expectativas do paciente e aconselhamento pré-operatório
A lente intra-ocular multifocal tem o potencial de oferecer visão de boa qualidade tanto para longe quanto para perto, após a cirurgia da catarata ou após a cirurgia refrativa do cristalino. Pacientes criam uma expectativa muito elevada em relação ao resultado da cirurgia e pode ocorrer frustração, caso a qualidade da visão para longe ou para perto não atenda às necessidades do paciente ou persista a necessidade do uso de óculos. As características particulares da LIO multifocal podem provocar perturbações visuais como redução da visão de contraste, brilho excessivo, reflexos ou halos em diante de luzes. Ao optar por uma LIO multifocal o paciente deve ter consciência de que o risco destes sintomas é maior do que ao escolher uma lente intraocular monofocal. Quando a insatisfação do paciente decorre de problemas inerentes ao design da LIO multifocal como halos, brilho ou ofuscamento, o problema é mais difícil de ser abordado ou tratado.
É necessário um exame oftalmológico cuidadoso para identificar contraindicações relativas ou absolutas à implantação de LIO multifocal e também características psicológicas e estilo de vida do paciente.
Características positivas para implantação de LIO multifocal:
1. paciente interessado em independência ao uso de óculos para a maioria das tarefas para longe e perto
2. paciente com personalidade fácil e comportamento adaptável
3. paciente disposto a aceitar pequeno comprometimento da qualidade da visão para longe
4. paciente que aceita o fato de que não existe uma garantia de resultado que o satisfaça
5. paciente portador de hipermetropia moderada ou alta e que não apresente forte dependência em trabalho com computador
Características negativas para implantação de LIO multifocal:
1. Paciente que não se importa em usar óculos
2. Pacientes hipercríticos ou com expectativas pouco realistas
3. Pacientes cuja prioridade é obter visão extremamente nítida ou qualidade de visão excepcional
4. Pacientes com forte dependência na qualidade da visão intermediária ou qualidade de visão noturna, como piloto comercial, motorista de taxi e motorista de carreta
5. pacientes míopes com excelente visão para leitura, sem necessidade de óculos para perto
Problemas oculares que representam contra-indicações relativas ou absolutas à LIO multifocal
1. Pacientes com astigmatismo irregular não são bons candidatos à LIO multifocal;
2. Irregularidade do filme lacrimal e olho seco que possam causar piora da qualidade da visão;
3. Distrofias corneanas inclusive distrofia endotelial de Fuchs, cicatrizes corneanas, pterígio;
4. Pacientes com pupilas grandes podem apresentar maior risco de halos, ofuscamento ou outros distúrbios fotópicos;
5. Fragilidade zonular que aumente as chances de descentração da LIO;
6. Retinose pigmentar;
7. Degeneração macular;
8. Doenças do nervo ‘tico que causem redução da acuidade visual, sensibilidade de contraste, ppercepção de cores ou redução do campo visual;
9. Problemas ou dificuldades, na maioria das vezes imprevisíveis, que eventualmente ocorram durante a cirurgia: complicações durante a cirurgia de catarata que dificultem uma boa centralização ou estabilidade da LIO são motivos que podem justificar a decisão de não implantar LIO multifocal, mesmo que este tenha sido o planejamento inicial.
Incômodos visuais mais comuns após implantação de LIO multifocal
1. Uma das maiores causas de insatisfação após implantação de LIO multifocal é a presença de miopia, hipermetropia ou astigmatismo residual após a cirurgia, permanecendo a necessidade constante ou frequente do uso de óculos.
2. Outra importante causa de insatisfação após implantação é o desconforto visual causado por fenômenos fotópicos (disfotopsia), em particular halos em torno de luzes, faixas de luz, brilho excessivo e ofuscamento, inerentes ao design destas lentes. A intensidade deste incômodo diminui com o passar do tempo mas em muitos pacientes persiste o desconforto e a insatisfação e esta queixa é uma das principais causas de cirurgia para troca da LIO.
3. Alguns pacientes apresentam incômodo relacionado à redução da visão de contraste, relatada como visão pálida, visão turva, perda de claridade ou de contraste. Esta queixa pode estar presente apesar da capacidade de identificar, à distância, letras pequenas.
4. Visão de má qualidade em ambientes com menor iluminação.
5. Visão insatisfatória para longe e perto em pacientes portadores de outra patologia ocular como degeneração macular ou glaucoma.
Deve-se destacar que muitos pacientes inicialmemente insatisfeitos apresentam melhora dos sintomas com o passar do tempo. Os sintomas costumam ser mais acentuados após a cirurgia do primeiro olho e tendem a diminuir quando o segundo olho é operado. Quando persiste incômodo ou insatisfação que perturbe o paciente, é possível realizar cirurgia para troca da LIO multifocal por outra monofocal. Em alguns pacientes, nos quais persiste necessidade de uso dos óculos para longe mas não existem queixas relacionadas à baixa qualidade da visão, é possível realizar cirurgia refrativa para correção do erro refracional residual, com excimer laser ou outra técnica, sem necessidade de cirurgia para troca da LIO multifocal por LIO monofocal.
Outras estratégias para obter visão satisfatória para longe e perto após implantação de LIO monofocal
1. Implantação de LIO monofocal com correção da visão para longe em um dos olhos e para perto ou meia distância no outro olho. Este resultado geralmente agrada aos pacientes, é simples, envolve a implantação de lente de custo mais baixo do que a LIO multifocal.
2. A presença de astigmatismo corneano após a cirurgia de catarata pode proporcionar visão satisfatória para longe e para perto em alguns pacientes.
Quando optar pela LIO multifocal?
Os aspectos mais importantes para se decidir pela implantação de uma LIO multifocal são:
1. Exame oftalmológico cuidadoso para identificar a presença de características positivas e negativas do paciente, frente à LIO multifocal.
2. Discutir cuidadosamente com o paciente os pontos positivos e negativos, vantagens e riscos destas lentes
3. Apresentar outras alternativas para obtenção de uma independência ao uso de óculos para longe e para perto, após a cirurgia da catarata
4. Persistindo dúvidas, procurar uma segunda opinião antes da cirurgia.
Referências
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Kazutaka, K.; Hayashi, K e outros Multifocal intraocular leneses explantation: a case series of 50 eyes. Am. J Ophthalmol 2014; 158:215-220
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