Todos os pacientes enfrentam dificuldades para saber “qual lente intraocular é a melhor”, quando decidem realizar a cirurgia de catarata.
Essa dificuldade está presente também na cirurgia de substituição do cristalino transparente por uma lente intraocular, com o objetivo de reduzir a necessidade do uso de óculos.
Os pacientes recebem a informação de que existem diferentes opções de lentes intraoculares: Lente nacional – lente importada – LIO monofocal – LIO monofocal tórica – LIO multifocal – LIO multifocal tórica – LIO bifocal – LIO trifocal – LIO para correção de astigmatismo – LIO para eliminar a necessidade de óculos para longe e perto, etc.
Os pacientes são informados, também, que tal ou qual lente é fornecida pelo SUS ou pelo plano de saúde, mas que devem pagar por lentes tóricas, multifocais, etc.
Finalmente, os custos das lentes são apresentados: cada lente intraocular a ser implantada pode custar para o paciente entre zero a R$ 8.000 ou mais.
A escolha da lente intraocular é influenciada por diversos aspectos:
Preferências do médico; Tempo limitado que o médico dedica às explicações; Interesses da clínica onde será realizada a cirurgia; Dificuldade de entendimento, pelo paciente, das características de cada LIO, por envolver termos técnicos; Discussão insatisfatória sobre benefícios e riscos de cada lente para o caso específico do paciente; Uso de palavras que podem influenciar a decisão, mas que não esclarecem sobre riscos e benefícios, como, por exemplo: LIO nacional X importada, LIO comum X especial; LIO comum X premium.
A consulta virtual permite esclarecer dúvidas e obter informações sobre benefícios e riscos relacionados à escolha da melhor lente intraocular. Informações pelo telefone (31) 999150580
Preço de lentes de contato para ceratocone
O preço de lentes de contato para ceratocone, lentes gás-permeáveis XO ou equalens, em nosso consultório, é R$ 1.500,00 o par de lentes. Esse é o valor praticado em março de 2022 e pode sofrer modificação ao longo do tempo.
Esse preço corresponde aos honorários médicos referentes ao teste para escolha das lentes de contato para o paciente, ao fornecimento das lentes de contato, ao treinamento para colocar e retirar as lentes. Esse valor não inclui o valor da consulta.A adaptação de lentes de contato apenas pode ser feita em consulta presencial. Na consulta o paciente será orientado sobre como evitar a progressão da doença.
O preço de lentes de contato para ceratocone, assim como o preço de outras lentes de contato, sob prescrição médica, pode apresentar variação entre diferentes médicos ou diferentes clínicas oftalmológicas. Essa variação decorre da política de cobrança de honorários praticada por cada médico ou clínica.
A consulta virtual pode servir para esclarecer ao paciente sobre o seu caso particular, sobre a necessidade de usar lentes de contato e sobre qual tipo de lente é apropriado para o seu caso. Entretanto o teste e adaptação exigem a consulta presencial.
A adaptação de lentes de contato em ceratocone é um ato médico. O portador de ceratocone pode apresentar astigmatismo irregular, miopia ou hipermetropia.Adaptação de lentes de contato em ceratocone apresenta particularidades e exige conhecimento, experiência e sensibilidade do médico oftalmologista.
Os planos de saúde não cobrem os custos com lentes de contato, mesmo quando elas são indispensáveis para o paciente obter boa visão.
Pacientes com ceratocone inicial ou pouco avançado geralmente apresentam boa visão com óculos, portanto, esses pacientes tem a opção de usar, ou não usar, lentes de contato. Muitos paciente com ceratocone inicial adaptam-se bem com lentes gelatinosas descartáveis.
Graduação FM-UFMG 1974 – Doutor em Oftalmologia-UFMG 1978; Professor Adjunto de Oftalmologia da UFMG (aposentado); atua como médico oftalmologista em seu consultório
+55 31 32132666
1. Pareceres do CFM e dos CRMs
Os Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) e o Conselho Federal de Medicina (CFM) são responsáveis pelo registro de médicos e empresas que atuam no segmento da medicina. Tem o poder de definir as normas que devem ser respeitadas pelos médicos inscritos, no exercício da profissão. Ademais, tem a obrigação de proteger a sociedade, no que se refere à boa prática médica. Nesse sentido, tem o poder de fiscalizar e missão institucional disciplinar.
Muitas consultas sobre temas variados relacionados ao exercício da profissão médica são encaminhadas aos CRMs e ao CFM para orientação e para dirimir dúvidas. Para agilizar e padronizar a emissão de pareceres oriundos das consultas recebidas, o CFM emitiu diversas resoluções do CFM relativas ao procedimento da deliberação e emissão de Pareceres-consultas. Cada uma dessas resoluções foi revogada e substituída pela que a sucedeu: Resoluções CFM nº 1.450/1995; nº 1.769/2005; 1.892/2009; nº 2.070/2014.
Segundo a Resolução CFM nº 2.070/2014, os processos-consulta originam-se de uma consulta e os autos devem conter a documentação para subsidiar ao relator na emissão do Parecer. Todos os pareceres precisam ser aprovados em plenária do Conselho. As consultas são respondidas em caráter impessoal, de forma genérica e não individualizadas. Quando se tratar de temas que necessitem de conhecimentos técnicos especializados, os conselheiros relatores poderão contar com a contribuição de câmaras técnicas dos Conselhos, de sociedades médicas, ou ainda da área acadêmica, para subsidiá-los na emissão do parecer. Os pareceres aprovados pelo CFM são comunicados aos CRMs.
O presente texto cita alguns pareceres emitidos por CRMs ou pelo CFM e discute a necessidade de maior transparência nos pareceres emitidos, revisão periódica dos pareceres já emitidos, cancelamento de pareceres ultrapassados e seleção rigorosa das consultas que devem gerar pareceres no futuro.
2. Equívocos em Pareceres do CFM e dos CRMs : alguns exemplos
No presente texto serão comentados quatro pareceres que tratam de questões relacionadas aos olhos: o Parecer CFM nº 21/2003, o Parecer CFM nº 8/2019, o Parecer CREMEB nº 05/09 e o Parecer Cremesp nº 22.538/2017.
2.a O Parecer CFM nº 21/2003, em sua ementa, conclui: “Lasik. Procedimento oftalmológico. Inexistência de obrigatoriedade de apresentação de consentimento do paciente.” O texto expositivo do Parecer, ao final, manifesta o entendimento do CFM: “o termo de consentimento só é exigível e obrigatório nos casos de pesquisa e que, considerando que a cirurgia de miopia pelo método lasik não se enquadra como cirurgia experimental, sendo de prática rotineira, o médico não está obrigado a aplicá-lo”.
Comentário: A ementa do parecer CFM nº 21/2003 é extemporânea e absurda. É incompreensível existir uma ementa do CFM que libera o médico de obter consentimento informado para realizar um procedimento cirúrgico eletivo, que não é parte da prática rotineira e que apresenta riscos e complicações bem conhecidas. O Parecer não deveria ter sido aprovado em plenário em 2003 e já deveria ter sido cancelado. É um exemplo de que os CRMs e CFM devem ser criteriosos para emitir pareceres-consulta e esses devem ser permanentemente revistos.
2.b O Parecer Cremesp nº 22.538/2017, em sua ementa conclui: “O uso terapêutico do colírio de atropina para controle da progressão de miopia em crianças é reconhecido cientificamente possui eficácia comprovada. O Parecer CFM nº 8/2019, em sua ementa, conclui: “O uso de uma gota/noite de colírio de atropina (0,01%) para controle da taxa de progressão de miopia em crianças é de eficácia clínica comprovada e reconhecida cientificamente, devendo o seu fracionamento seguir as normas emanadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária”.
Comentário: O texto do Parecer do CFM nº 8/2019 se desenvolve ao longo de 24 páginas, assemelha-se a uma pequena revisão bibliográfica. Orienta os médicos a prescrever determinada droga, em crianças, à semelhança de uma bula de medicamento. À página 19, sob o subtítulo “Qualidade alta de evidência”, descreve que a qualidade das evidências científicas relacionada aos benefícios do tratamento é apenas baixa ou moderada. À página 20, o conselheiro-relator conclui que: “É adequado o uso de colírio de atropina na concentração de 0,01%, aplicando uma gota à noite, na miopia de início precoce (crianças) com o objetivo de reduzir a progressão da doença até a sua provável estabilização após a adolescência.”
Não há unanimidade ou consenso com relação a esse tratamento. Pesquisa recente entre oftalmologistas pediatras na Índia (Kesarwani), relata que 65% dos entrevistados começaram a prescrever colírio de atropina 0,01 aos seus pacientes e que 47% manifestaram apreensão com os efeitos a longo prazo dessa medicação. Não é função dos CRMs ou do CFM validar o uso dessa medicação ou sugerir determinada prescrição e dosagem, frente a outras abordagens médicas utilizadas rotineiramente em crianças portadoras de miopia.
2c. O Parecer CREMEB nº 05/09 aprovado em 5/3/2009, em sua ementa, conclui: “A cirurgia refrativa pode ser indicada para trabalhadores que estejam impossibilitados de usar óculos, desde que estejam de acordo com as normas emanadas pelo CFM e que sejam devidamente acompanhados pelo oftalmologista assistente, que deverá fazer a indicação do procedimento.”
Esse parecer apresenta uma ementa inútil, por vazia em seu conteúdo. Seu único objetivo parece ser manifestar a concordância e apoio do CRM à cirurgia refrativa, de forma genérica. Esse parecer tem a utilidade de apresentar um breve histórico de pareceres relacionados à cirurgia refrativa, CFM 1.459/1995, CFM 1.622/2001, Cremec 17/2002, CFM 1.762/05, CFM 1.843/2008.
3. Discussão
A medicina não é uma instituição homogênea. Diagnósticos e tratamentos estão agrupados em “escolas” vagas que permeiam o setor de saúde. As opiniões médicas a respeito da interpretação e gerenciamento de sinais e sintomas são variadas e todas são mais ou menos legítimas (Freidson). Diferentes médicos, diante de um mesmo paciente, podem ter opiniões diversas com relação ao diagnóstico e ao tratamento mais indicado (Kaplan&Frosch).
Os CRMs e o CFM controlam o registro de médicos, clínicas, hospitais, laboratórios e estabelecem as normas a serem seguidas por aqueles registrados nos conselhos. Fiscalizam a boa prática médica, zelam pela saúde dos cidadãos e exercem função disciplinar. As atribuições dos conselhos não se confundem com aquelas da ANVISA ou ANS, do órgão americano Food and Drug Administradtion – FDA, ou de centros universitários. É impossível para os conselhos avaliar, aprovar, considerar usuais ou experimentais, todas as drogas, equipamentos, procedimentos e intervenções utilizados por médicos das diferentes especialidades em todos os rincões do País.
Todos e cada um dos médicos e empresas do setor de saúde devem atuar com zelo e competência, respeitar as normas ditadas pelo CFM e respondem pelos seus atos na esfera cível e criminal e, eventualmente, podem sofrer sanções disciplinares impostas pelo órgão fiscalizador.
Há que se evitar que alguns médicos ou grupos interessados em utilizar tal ou qual medicamento, intervenção ou procedimento, se utilizem dos CRMs, para validar ou respaldar condutas. É impossível para os CRMs acompanhar todos os tratamentos ou drogas constantemente introduzidas ou retiradas da prática médica. Médicos e empresas de saúde devem oferecer aos seus pacientes atendimento baseado em evidências científicas, com competência, dedicação e empatia, assim como lidar com sucessos e fracassos e eventualmente responder por seus erros.
Sob o ponto de vista procedimental é necessário implementar maior transparência nos processos-consulta aceitos e conduzidos pelos conselhos: devem ser públicos os nomes, a qualificação e o voto de todos os conselheiros envolvidos na emissão de pareces-consulta. Os pareceres devem conter, ainda, os nomes e qualificação dos membros de comissões ou câmaras técnicas que assistiram ao relator e de pessoas externas ou sociedades médicas que deram alguma contribuição. Deve ser revelado a existência de eventuais conflitos de interesse existentes para cada uma dessas pessoas ou entidades. Além disso, há necessidade de atualização periódica dos Pareceres, no que se refere aos seus conteúdos e, quando for o caso, cancelar Pareceres ultrapassados.
4. Conclusão
Os CRMs e o CFM tratam como algo rotineiro as consultas que recebem. Algumas consultas que originam pareceres dos conselhos se prestam a oferecer segurança jurídica à prática de procedimentos novos, ainda não adotados pela maioria dos médicos e podem atender a interesses econômicos dos médicos que recomendam esses procedimentos.
É importante atualizar e dar maior transparência ao procedimento de elaboração de pareceres. Os pareceres devem conter, além do nome do relator, o nome e qualificação de todos os membros que participaram do plenário, membros da câmara técnica que contribuíram para a elaboração do Parecer-consulta. O autor da consulta e as informações relativas a ele devem ser reveladas, assim como a existência de conflitos de interesse para todos que participaram na elaboração e aprovação dos pareceres. É recomendável que seja revelado se a aprovação plenária ocorreu por unanimidade e tornar públicos os votos, a favor, contra ou abstenção, de cada conselheiro.
Há necessidade de atualização periódica dos pareceres-consulta no que se refere aos seus conteúdos e cancelar pareceres que se tornaram obsoletos ou ultrapassados em decorrência de mudanças nos costumes, no conhecimento e na prática médica. Há que se rever a emissão de pareceres cujo objetivo seja a validação de condutas médicas. Foge às atribuições do CFM avaliar cada uma e todas as abordagens terapêuticas dos médicos brasileiros, nas diferentes condições de trabalho e recursos que estão disponíveis, em todas as especialidades médicas.
5. Referências
Decreto-Lei 7.955/ 1945 – Institui o Conselho Federal de Medicina e os Conselhos Regionais
Lei nº 3.268/1957 – Consolida os CRMs e o CF que adquirem autonomia técnica, funcional e administrativa
Lei nº 9.782/1999 – Cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Lei nº 9.961/2000 – Cria a Agência Nacional de Saúde – ANS
Parecer CFM nº 1.459/1995 – Classifica como usuais algumas modalidades de cirurgia refrativa e como experimentais outras modalidades
Parecer CFM nº 15/2001 – altera o entendimento do CFM sobre quais cirurgias referidas no Parecer CFM nº 1.459/1995 são usuais e quais são experimentais
Parecer CFM nº 1.622/2001 – considera a fotoablação corneana por “excimer laser” como procedimento oftalmológico usual. Revoga a Resolução nº 1.459/1995
Parecer CFM n 21/2003 – Dispensa a obrigação de termo de consentimento para lasik
Parecer CREMEB nº 05/2009 – Sobre indicação de cirurgia refrativa para trabalhador
Parecer CFM nº 8/2019 – uso de 1 gota/noite de colírio de atropina 0,01% em crianças
Parecer CREMESP nº 22.538/2017 -comprova a eficácia científica do uso oftalmológico do colírio de atropina 0,01% para controle da progressão da miopia em crianças
Resolução CFM nº 2.070/2014 – sobre normas para emissão de pareceres
Resolução CFM nº 1.335/1989 – sobre normas para emissão de pareceres
Resolução CFM nº 1.450/1995 – sobre normas para emissão de pareceres
Resolução CFM nº 1.769/2005 – sobre normas para emissão de pareceres
Resolução CFM nº 1.892/2009 – sobre normas para emissão de pareceres
Freidson, E. Profissão Médica. Um estudo de sociologia do conhecimento aplicado. 2008; Editota Unesp, 451p
Kaplan RM; Frosch DL Decisio making in medicine and health care Annu. Rev Clin Psychol 2005; 1:525-556
Kesarwani,SS; Mumbai Group of Paedriatric Ophthalmologists and strabismologists Indian Journal of Ophthalmology 2019; 67:461-3
Walline JJ, Lindsley KB, Vedula SS, Coter SA, Mutti DO, Ng SM, Twelker JD Interventions to slow progression of myopia in children (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.:CD 004916 DOI: 10.1002/14651858.CD004916.pub4.
Espirro ao olhar para o sol
Espirro ao olhar para o sol ou sob efeito do brilho de uma luz intensa é um fenômeno que ocorre em uma a cada três pessoas. Esse reflexo apresenta característica hereditária e seu mecanismo não é bem conhecido. Muitas crianças e adultos, quando sentem vontade de espirrar, olham rapidamente para o sol para desencadear o espirro.
O espirro ao olhar para o sol não está relacionado a outras condições médica e já foi relatado há mais de 2.000 anos. Esse reflexo já causou preocupação militar relacionada ao risco de ocorrer em pilotos de aviões de guerra, durante o voo.
O fenômeno é conhecido como reflexo do espirro fótico (Em inglês: Photic sneeze reflex ou Hélio-ophthalmic outburst syndrome).
Existem poucos trabalhos sobre esse assunto, entretanto, olhar para o sol para espirrar pode provocar lesão solar na retina.
Estudos sobre retinopatia solar ou lesão na retina provocada por olhar diretamente para o sol, sem proteção, incluem alguns casos de lesão relacionadas ao reflexo do espirro fótico. A lesão característica é uma perda localizada de fotorreceptores da retina na região macular. Geralmente não há prejuízo da visão, mas as consequências tardias, a história natural da lesão e a própria incidência dessa lesão ainda não estão bem estudadas.
Os pais de crianças que olham para o sol para desencadear o espirro devem orientar seus filhos sobre os riscos de se olhar diretamente para o sol. Adultos que que apresentam esse reflexo, também devem estar atentos aos riscos, pouco estudados, do ato de olhar para o sol para desencadear o espirro.
Referências
1) Scherbakova, I; Casper, DS; Bearelly, S; Odel, JG Acute Solar Retinopathy and the Autossomal Dominat Compelling Helio-Ophthalmic Outburst Syndrome. J. Neuro-Ophthalmol 2020; 40:243-245 / 2) Abdellah, MM; Mostafa, EM; Anber, MA; Saman, IS; Eldawla, ME Solar maculopathy: prognosis over one year follow up. BMC Ophthalmology, 19: 201 (2019) doi: 10.1186/s12886-019-1199-6 / 3) Schrock, K Looking at the sun can trigger a sneeze. Scientific America, 2008 / 4) Breitenbach, RA; Swisher, PK; Kim, MK; Patel, BS The photic sneeze reflex as a risk factor to combat pilots Military Medicine 2993; 158:806-809 / 5) Bruè, C.; Mariotti, C.; Franco, E; Fisher, Y; Guidotti, JM; Giovannini, A. Solar Retinopathy: A Multimodal Analysis Hindawi P.C. 1993; doi: 10.1155/2013/906920
Lente Escleral em Ceratocone
A maioria dos pacientes com ceratocone apresentam quadro inicial da doença e podem obter boa visão com óculos ou lentes de contato gelatinosas.
Pacientes com ceratocone moderado ou avançado geralmente necessitam de lentes de contato rígidas gás-permeáveis para conseguir atingir boa qualidade de visão e adaptam-se bem a essas lentes. O uso das lentes de contato não tem por objetivo interromper a progressão da doença. O Ceratocone deixa de progredir quando o paciente abandona o hábito de coçar ou apertar os olhos.
O pagamento das despesas relacionadas à aquisição de lentes de contato é realizado pelo paciente. Lentes esclerais podem custar mais de 5 vezes o preço de lentes de contato rígidas gás-permeáveis. As despesas com lentes esclerais ou lentes de contato gás-permeáveis não são incluídas na cobertura dos planos de saúde ou SUS.
A lente de contato rígida gás-permeável é a lente mais indicada para ceratocone moderado ou avançado. A Lente Escleral não é a primeira escolha para portadores de ceratocone.
Lentes de contato para ceratocone leve ou pouco avançado
Muitos pacientes com ceratocone têm boa visão sem necessidade de óculos. Óculos comuns, sem lentes especiais, permitem boa qualidade de visão para a maioria dos pacientes com ceratocone leve ou moderado e o uso de lentes de contato é opcional.
Lentes de contato para ceratocone moderado
Caso o paciente tenha boa visão com óculos, o uso de lentes de contato é opcional. Muitos pacientes com ceratocone moderado não enxergam bem com óculos e o uso de lentes de contato rígidas gás-permeáveis é necessário para que o paciente tenha boa visão.
A maioria dos pacientes com ceratocone avançado têm boa visão com lentes de contato gás-permeáveis. Alguns pacientes podem precisar de transplante de córnea. Em raros casos, lentes esclerais podem representar uma alternativa temporária à cirurgia.
Diferentes médicos, diante do mesmo paciente, frequentemente diferem quanto ao diagnóstico e/ou quanto ao tratamento indicado.
As lentes esclerais foram inicialmente testadas no final do século XIX, em torno de 1880-1890 e eram fabricadas em vidro. O seu uso em pacientes com ceratocone iniciou-se na década de 1930. A partir da década de 1940, as LC com diâmetro menor, lentes corneanas, passaram a ser rotineiramente utilizadas em portadores de ceratocone. As lentes esclerais passaram a ter uso e indicações restritas.
As lentes esclerais estão indicadas em doenças graves da superfície ocular: síndrome de Stevens-Johnson, ceratite de exposição, irregularidades severas da superfície ocular, astigmatismo irregular severo decorrente de cirurgia refrativa ou pós-transplante de córnea, olho seco severo. A partir de 2006, houve aumento exponencial na utilização das lentes de contato esclerais. Esse aumento deveu-se, principalmente à sua indicação em pacientes com ceratocone.
As LC esclerais não são a primeira escolha para portadores de ceratocone. A grande maioria dos pacientes com ceratocone adaptam-se bem, com boa acuidade visual, usando simplesmente óculos, lentes gelatinosas descartáveis ou lentes de contato corneanas rígidas gás-permeáveis.
As LC esclerais podem representar uma boa alternativa para portadores de ceratocone muito avançado, o que é muito raro. Alguns desses pacientes podem necessitar transplante de córnea.
As lentes esclerais têm alto custo e não estão incluídos na cobertura dos planos de saúde ou SUS. O paciente é levado a arcar com o custo das lentes esclerais, antes de tentar lentes de contato de manuseio mais simples, baixo custo e alta taxa de sucesso. Existem outras opções de lentes de contato de daptação mais fácil, manuseio mais simples, menor preço.
Diferentes médicos, diante do mesmo paciente, frequentemente diferem quanto ao diagnóstico e/ou quanto ao tratamento indicado. Yehuda Waisberg, autor desse texto, é médico oftalmologista com vasta experiência no atendimento e adaptação de lentes de contato em pacientes com ceratocone. Ao aconselhar seus pacientes, adota postura conservadora, priorizando opções de tratamento pouco invasivos, de menor risco e menor custo para o paciente.
O que é ceratocone: Ceratocone ou córnea cônica é uma doença adquirida que surge usualmente na infância e adolescência e a prevenção do ceratocone é possível. A característica principal da doença é o desenvolvimento de deformação cônica da córnea. Essa deformação prejudica a visão devido a presença de astigmatismo irregular.
Incidência: O ceratocone é relativamente comum e alguns estudos recentes indicam que essa doença pode ser identificada em 1 a 3% da população. No passado, quando os métodos de diagnóstico eram imprecisos, a córnea cônica era considerada rara, com estimativas de 1 em cada 25.000-250.000 habitantes.
Etiologia: O aparecimento do ceratocone está relacionado ao trauma decorrente de pressão mecânica sobre as pálpebras e sobre o olho, geralmente relacionados ao hábito de coçar ou esfregar os olhos com violência.
Prevenção do Ceratoconeapresenta os quatro níveis de prevenção do ceratocone: Prevenção primária, secundária, terciária e quaternária.
Prevenção primáriaé a ação tomada para remover causas e fatores de risco, antes do desenvolvimento da doença. A recomendação para crianças e adultos no sentido de evitarem coçar, apertar ou massagear os olhos é o método mais eficaz de prevenção primária do ceratocone.
Prevenção secundária é a ação realizada para detectar a doença em estágio inicial. A realização de exames oftalmológicos periódicos é o método mais eficaz para a prevenção secundária. Durante a consulta, o oftalmologista investiga a existência do hábito de esfregar os olhos. O exame da topografia da córnea identifica estágios iniciais do ceratocone.
Prevenção terciária é a ação implementada para reduzir os prejuízos funcionais consequentes do ceratocone. Na maioria das vezes consiste em prescrever óculos ou lentes de contato. A prevenção terciária corresponde à atuação tradicional do médico.
Prevenção quaternária é a detecção de indivíduos em risco de intervenções médicas diagnósticas ou terapêuticas, geralmente de alta complexidade e custo elevado, que poderiam ser evitadas. A prevenção quaternária tem por objetivo buscar alternativas de tratamento e aconselhamento eticamente aceitáveis para expor o portador da doença a menores riscos. Exemplos de procedimentos que poderiam ser evitados em portadores de ceratocone são: cross linking, colocação de anel corneano, adaptação de lentes de contato esclerais, cirurgia de catarata com implantação de lente intraocular estenopeica**.
Como pode ser feita a prevenção quaternária: O paciente deve demonstrar interesse em compreender os riscos e benefícios das intervenções indicadas pelo médico. Consulta de segunda opinião com outro médico especialista* constitui a maneira mais eficaz de se evitar procedimentos invasivos ou de alto custo, conhecer melhor sua doença e buscar tratamentos eficazes e com menores riscos.
** Cross linking e implante de anel corneano intra estromal estão classificados na categoria de procedimentos cirúrgicos e invasivos e estão incluídos na cobertura dos planos de saúde e do SUS. Adaptação de lente escleral e cirurgia de catarata com implante de lente intraocular estenopeica não estão cobertos por planos de saúde ou SUS e os custos são pagos pelo paciente. Os custos de lentes de contato não estão incluídas na cobertura de planos de saúde.
* Diferentes médicos, diante do mesmo paciente, frequentemente diferem quanto ao diagnóstico e/ou quanto ao tratamento indicado. Yehuda Waisberg, autor desse texto, é médico oftalmologista com vasta experiência no atendimento e adaptação de lentes de contato em pacientes com ceratocone. Ao aconselhar seus pacientes, adota postura conservadora, priorizando opções de tratamento pouco invasivos, de menor risco e menor custo para o paciente. Marcar Consulta Virtual
Esses pacientes são tratados como se fossem portadores de glaucoma, mas a sua condição é glaucoma imaginado.
Os pacientes que poderiam interromper o tratamento de glaucoma geralmente são: “suspeitos de glaucoma”, “pressão ocular elevada”, “escavação aumentada”, “história familiar de glaucoma”, “sadios preocupados” e “portadores da doença vermelha”.
Doença vermelha (“red disease”) é a condição de pessoas normais que apresentam alterações do OCT para glaucoma, por motivos variados e não por serem portadores de glaucoma.
Diversos pacientes recebem a recomendação de tratarem de glaucoma apesar do baixo risco de desenvolvimento de alterações características de glaucoma ou perda de visão.
O tratamento preventivo através do uso diário causa ansiedade e outros sintomas psíquicos relacionados ao medo da cegueira, condição que recebe o nome de escotomofobia. Os pacientes sofrem os efeitos indesejáveis do uso diário dos colírios, como sensação de olho seco, vermelhidão nos olhos e outros efeitos indesejáveis e são penalizados com o custo do tratamento.
A recomendação de um tratamento desnecessário é um dos exemplos de uma tendência da medicina moderna que se utiliza da difusão do medo das doenças e na convicção de poder evitá-las. Essa abordagem médica gera dependência de exames que devem ser repetidos periodicamente e do uso de medicamentos por toda a vida. Os pacientes não recebem explicações claras sobre a opção do não tratamento e sobre custos e efeitos colaterais do tratamento.
No que se refere aos pacientes que apresentam o glaucoma bem caracterizado, aproximadamente 50% estão em tratamento coreto da doença. Estes pacientes devem se conscientizar da importância de seguirem corretamente o tratamento recomendado, para interromper ou retardar a progressão da doença, evitando a perda de visão.
Entretanto, aproximadamente 50% dos portadores de glaucoma desconhecem que precisam de tratamento e sua doença não foi diagnosticada. Muitos pacientes quando são diagnosticados, já são As campanhas públicas deveriam dar ênfase nos grupos de maior risco, com objetivo de identificar portadores da doença glaucoma ao invés de portadores de glaucoma imaginado.
É um teste realizado em consultório oftalmológico, quando um paciente apresenta uma redução da visão e o médico deseja fazer a distinção entre uma baixa de visão relacionada a um erro refracional, que pode ser corrigido entes de óculos ou lentes de contato, de alguma outra doença.
Utiliza-se um cartão ou oclusor com pequeno orifício de 0, 5 a 2 mm. O teste é realizado em cada olho separadamente. O paciente procura ler letras à distância através do orifício, sem que esteja usando óculos ou lentes de contato, enquanto o outro olho permanece ocluído. Se a visão através do buraco estenopeico melhora, isto indica que a visão pode ser melhorada com óculos ou lentes de contato, caso contrário provavelmente a baixa de visão não pode ser corrigida desta maneira.
Este teste frequentemente é utilizado por crianças, em suas brincadeiras.
Óculos Estenopeicos
São óculos com lentes negras, nas quais existem diversos buracos de 0,5 a 2 mm ou uma fenda estreita, que permitem melhorar a visão de longe e de perto, em substituição às lentes de óculos ou lentes de contato. A melhora da visão decorre da redução da difração da luz e aumento da profundidade de foco, quando se enxerga através de uma pequena abertura.
A ideia do uso de lentes estenopeicas ou óculos com lentes estenopeicas para auxiliar pacientes com astigmatismo irregular como ceratocone, teve seus princípios óticos explicados por Valdés em 1623. Foi empregada clinicamente pelo oftalmologista francês Serre em 1857 e Fras Dinders em 1864.
A grande desvantagem do orifício estenopeico é a redução da quantidade de luz que entra no olho. A redução da luminosidade e a redução do campo de visão são incômodos que comprometem o seu uso constante. Duke-Elder, em seu tratado de oftalmologia (1970), considera o uso de lentes estenopeicas para melhorar a visão de longe e de perto como um método obsoleto, de uso restrito.
Recentemente, a utilização das propriedades óticas do braço estenopeico ressurgiu na oftalmologia como uma das abordagens cirúrgicas para presbiopia e astigmatismo irregular (implante corneano estenopeico Kamra para presbiopia, implante de lente intraocular estenopeica e implante de lente intraocular estenopeica para ceratocone).
LIO estenopeica para ceratocone
Recentemente, divulgou-se na mídia proposta de um oftalmologista sobre tratamento cirúrgico que supostamente restituiria a visão a portadores de ceratocone. Trata-se de procedimento cirúrgico invasivo para tratamento do ceratocone. Não há publicações científicas para avaliar a segurança e as indicações dessa cirurgia e os custos do procedimento são pagos pelo paciente. A cirurgia não é aprovada pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Não existem estudos científicos publicados que comprovem a segurança e eficácia da LIO estenopeica para ceratocone. Os resultados dessa cirurgia invasiva e de alto custo nunca foram comparados com as alternativas seguras e de baixo custo existentes.
O tratamento consiste na realização de extração e substituição do cristalino transparente, que corresponde a uma cirurgia de catarata em pacientes que não apresentam catarata. No ato cirúrgico são implantadas duas lentes intraoculares (LIO), uma sobre a outra. A primeira LIO é para substituir o cristalino e a segunda é uma lente negra com uma pequena aberta.
A penetração da luz e das imagens no olho ficam restritas à passagem por esta pequena abertura. A função da pupila deixa de atuar. Em condições normais, a pupila controla a quantidade de luz que penetra no olho. Em ambientes com luminosidade alta a pupila diminui de diâmetro e em ambientes de baixa luminosidade, a pupila aumenta de diâmetro. O pequeno orifício da lente negra implantada é denominado buraco estenopeico, que conduz à denominação de lente intraocular estenopeica (em inglês, pinhole intraocular lens). A imagem através de um orifício estenopeico é mais nítida para longe e para perto porque ocorre redução de aberrações óticas relacionados à irregularidade da córnea, característica do ceratocone.
Existem algumas aplicações do uso do orifício estenopeico na oftalmologia. Algumas informações sobre essas aplicações podem ser acessadas clicando nos termos seguintes: Teste da acuidade visual com buraco estenopeico -– óculos estenopeicos — implante intracorneano estenopeico KAMRA —Lente estenopeica de fixação iriana.
É fundamental que o paciente compreenda o caráter experimental e as características da cirurgia de implante de LIO estenopeica para ceratocone e conheça as alternativas de tratamento para o seu caso. Caso ocorram complicações, pode haver dificuldade em solucionar os problemas. O tema de prevenção do ceratocone e a necessidade de evitar procedimentos de maior risco é apresentada em Ceratocone: Prevenção.
Diferentes médicos, diante do mesmo paciente, frequentemente diferem quanto ao diagnóstico e/ou quanto ao tratamento indicado. Yehuda Waisberg, autor desse texto, é médico oftalmologista com vasta experiência no atendimento e adaptação de lentes de contato em pacientes com ceratocone. Ao aconselhar seus pacientes, adota postura conservadora, priorizando opções de tratamento pouco invasivos, de menor risco e menor custo para o paciente. Marcar Consulta Virtual
