Teste da acuidade visual com buraco estenopeico

É um teste realizado em consultório oftalmológico, quando um paciente apresenta uma redução da visão e o médico deseja fazer a distinção entre uma baixa de visão relacionada a um erro refracional, que pode ser corrigido entes de óculos ou lentes de contato, de alguma outra doença.

Utiliza-se um cartão ou oclusor com pequeno orifício de 0, 5 a 2 mm. O teste é realizado em cada olho separadamente. O paciente procura ler letras à distância através do orifício, sem que esteja usando óculos ou lentes de contato, enquanto o outro olho permanece ocluído. Se a visão através do buraco estenopeico melhora, isto indica que a visão pode ser melhorada com óculos ou lentes de contato, caso contrário provavelmente a baixa de visão não pode ser corrigida desta maneira.

Este teste frequentemente é utilizado por crianças, em suas brincadeiras.

Óculos Estenopeicos

São óculos com lentes negras, nas quais existem diversos buracos de 0,5 a 2 mm ou uma fenda estreita, que permitem melhorar a visão de longe e de perto, em substituição às lentes de óculos ou lentes de contato. A melhora da visão decorre da redução da difração da luz e aumento da profundidade de foco, quando se enxerga através de uma pequena abertura.

A ideia do uso de lentes estenopeicas ou óculos com lentes estenopeicas para auxiliar pacientes com astigmatismo irregular como ceratocone, teve seus princípios óticos explicados por Valdés em 1623. Foi empregada clinicamente pelo oftalmologista francês Serre em 1857 e Fras Dinders em 1864.

A grande desvantagem do orifício estenopeico é a redução da quantidade de luz que entra no olho. A redução da luminosidade e a redução do campo de visão são incômodos que comprometem o seu uso constante. Duke-Elder, em seu tratado de oftalmologia (1970),  considera o uso de lentes estenopeicas para melhorar a visão de longe e de perto como um método obsoleto, de uso restrito.

Recentemente, a utilização das propriedades óticas do braço estenopeico ressurgiu na oftalmologia como uma das abordagens cirúrgicas para presbiopia e astigmatismo irregular (implante corneano estenopeico Kamra para presbiopia, implante de lente intraocular estenopeica  e implante de lente intraocular estenopeica para ceratocone).

Recentemente, divulgou-se na mídia proposta de um oftalmologista sobre tratamento cirúrgico que supostamente restituiria a visão a portadores de ceratocone. Trata-se de procedimento cirúrgico invasivo para tratamento do ceratocone. Não há publicações científicas para avaliar a segurança e as indicações dessa cirurgia e os custos do procedimento são  pagos pelo paciente. A cirurgia não é aprovada pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Não existem estudos científicos publicados que comprovem a segurança e eficácia da LIO estenopeica para ceratocone. Os resultados dessa cirurgia invasiva e de alto custo nunca foram comparados com as alternativas seguras e de baixo custo existentes.

O tratamento consiste na realização de extração e substituição do cristalino transparente, que corresponde a uma cirurgia de catarata em pacientes que não apresentam catarata.  No ato cirúrgico são implantadas duas lentes intraoculares (LIO), uma sobre a outra.  A primeira LIO é para substituir o cristalino e a segunda é uma lente negra com uma pequena aberta.  

A penetração da luz e das imagens no olho ficam restritas à passagem por esta pequena abertura. A função da pupila deixa de atuar. Em condições normais, a pupila  controla a quantidade de luz que penetra no olho. Em ambientes com luminosidade alta a pupila diminui de diâmetro e em ambientes de baixa luminosidade, a pupila aumenta de diâmetro.  O pequeno orifício da lente negra implantada é denominado buraco estenopeico, que conduz à denominação de  lente intraocular estenopeica (em inglês, pinhole intraocular lens). A imagem através de um orifício estenopeico é mais nítida para longe e para perto porque ocorre redução de aberrações óticas relacionados à irregularidade da córnea, característica do ceratocone.

Existem algumas aplicações do uso do orifício estenopeico na oftalmologia. Algumas informações sobre essas aplicações podem ser acessadas clicando nos termos seguintes:  Teste da acuidade visual com buraco estenopeico -– óculos estenopeicos — implante intracorneano estenopeico KAMRA —Lente estenopeica de fixação iriana.

É fundamental que o paciente compreenda o caráter experimental e as características da cirurgia de implante de LIO estenopeica para ceratocone e conheça as alternativas de tratamento para o seu caso.  Caso ocorram complicações, pode haver dificuldade em solucionar os problemas. O tema de prevenção do ceratocone e a necessidade de evitar procedimentos de maior risco é apresentada em  Ceratocone: Prevenção.

Diferentes médicos, diante do mesmo paciente, frequentemente diferem quanto ao diagnóstico e/ou quanto ao tratamento indicado. Yehuda Waisberg, autor desse texto, é médico oftalmologista com vasta experiência no atendimento e adaptação de lentes de contato em pacientes com ceratocone. Ao aconselhar seus pacientes, adota postura conservadora, priorizando opções de tratamento pouco invasivos, de menor risco e menor custo para o paciente.
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“Never in previous history has medical quackery been such a booming business as now” —-   “paradox: the concurrent rise in 20th-century America of modern medical science and of pseudo-medical nonsense”

James Harvey Young – The Medical Messiahs; 1967; 1975; 1992; Princeton University Press

A Rede Globo, apresentou reportagem e postou texto e vídeo em seu site G1, sobre tratamento “inovador” para o ceratocone. Trata-se do uso de lente intraocular (LIO) estenopeica para o tratamento do ceratocone.

É um exemplo de jornalismo de má qualidade A rede globo promoveu pseudociência e estimulou cirurgia experimental em seres humanos.

Na reportagem, a Rede Globo entrevistou pessoa residente em área rural de Minas Gerais que, emocionada, relatou ter se submetido à referida cirurgia e apresentou suas impressões sobre o tratamento. A Rede Globo deixou de informar o que é ceratocone, o que é possível fazer para evitar o seu aparecimento ou progressão, como evolui a doença na maioria dos portadores da doença, quais os tratamentos existentes e qual o sucesso que é possível se obter com esses tratamentos. A Rede globo optou por fazer divulgação sensacionalista de uma cirurgia  sobre a qual não há estudos  científicos publicados que permitam analisar indicações, taxas de sucesso e complicações.

O tratamento apresentado é experimental e envolve a realização de cirurgia de catarata em pacientes que não apresentam catarata. Durante a cirurgia, implanta-se duas lentes intraoculares, uma delas tradicionalmente utilizada na cirurgia da catarata e outra lente intraocular, proposta pelo médico que idealizou a cirurgia, lente preta com pequeno orifício central. Esta lente reduz a quantidade de luz que entra no olho e impede ou dificulta o exame de fundo de olho, o controle do glaucoma e o tratamento de doenças da retina como a retinopatia diabética.

A divulgação de pseudociência promovida por jornalistas, em programas de televisão ou outros meios de divulgação, decorre de ausência de políticas editoriais relacionadas à identificação de pseudociência. Observa-se também falta de treinamento ou despreparo de jornalistas ou diretores editoriais que analisam releases ou informações recebidas de contatos pessoais (Cortinãs-Robira e col, 2014; CRM-SP, 2009). Sampson (1996) destaca que frequentemente a técnica jornalística envolve a busca de um paciente satisfeito ou o autor de alguma proposta qualquer. Esta metodologia jornalística favorece tendências de divulgação de tratamentos novos, não testados, que acabam abandonados devido à sua ineficácia ou às suas complicações. Envolve frequentemente interesses financeiros dos fornecedores da “novidade”,  a exploração da credulidade humana e a busca de soluções milagrosas de problemas. Na reportagem, a Rede Globo não informou que o médico entrevistado que realiza a cirurgia tem interesses financeiros relacionados à  fabricação da lente que ele utiliza em seus pacientes.

Cortinãs-Rovira, S; Alonso-Marcos, F; Pont-Sorribes, C; Escribà-Sales, E. Science journalist’ perceptions and attitudes to pseudoscience in Spain. Public Understanding of Science, 1-16, 2014

CREMESP – Jornalismo na área de saúde: é preciso separar o joio do trigo antes de divulgar assuntos médicos. Revista do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, ed. 46 – Jan/fev/março de 2009

Sampson, W. Antiscience trends in the rise of the “alternative medicine” movement. Ann NY Acad Sci 1996 ; 775: 188-97

“Nunca na história passada, o charlatanismo médico foi um atividade comercial tão efervescente como atualmente”  ….   “é um paradoxo: o  crescimento simultâneo da ciência médica moderna no século 20, ao lado do crescimento da falta de senso da pseudo-ciência médica”

JH Young – The Medical Messiahs

Retinose pigmentar é um grupo heterogêneo de doenças oculares genéticas que  acometem a retina, causam cegueira noturna, redução do campo de visão e podem levar à cegueira. Ocorre em todo o mundo, atinge homens e mulheres, é uma doença crônica que apresenta evolução variável entre os pacientes. Não existe tratamento capaz de alterar o curso da doença.

Por se tratar de doença que não dispõe de tratamento com eficácia comprovada, diversos tratamentos ineficazes foram promovidos ao longo dos séculos e vendidos para obter lucro. Alguns desses tratamentos, quando divulgados, foram recebidos com entusiasmo e promoveram verdadeiras peregrinações de pacientes. Em todos os casos, acabaram descartados devido à sua ineficácia, falta de fundamento e ausência de trabalhos científicos que comprovassem os alegados resultados.

Tratamento da Retinose Pigmentar em Cuba

Na década de 1990  difundiu-se no Brasil e em outros países, notícia sobre a existência de um tratamento para a retinose pigmentar desenvolvido em Cuba. Apesar da ausência de evidências científicas, este tratamento secreto e milagroso, atraiu muitos portadores da doença, em busca de tratamento da doença genética para a qual a oftalmologia mundial nada podia oferecer.

O isolamento de Cuba devido ao regime político totalitário e a ideia de que a medicina estaria avançada nesse pequeno País, ajudou a revestir de mistério o alegado tratamento, como que justificando o desconhecimento do resto de mundo. A ausência de publicações em revistas internacionais fez com que oftalmologistas brasileiros, embora desconhecendo em que consistia o secreto tratamento, se manifestassem no sentido da inexistência de tratamentos eficazes para a doença, seja em Cuba ou em qualquer outra parte do mundo.

A estratégia cubana para tratamento da retinose pigmentar consistiu em tratamento combinado multi-terapêutico através de quatro procedimentos aplicados aos candidatos em busca da alegada cura. Envolvia 3 semanas de hospitalização com custo de aproximadamente 10.000 dólares. Recomendava-se repetição de alguns procedimentos a cada seis meses, a um custo aproximado de 4.000 dólares (Duquette, 2010).

Os quatro procedimentos do tratamento cubano consistiam em:

1) procedimento cirúrgico supostamdente fundamentado em teoria vascular, ou cirurgia revitalizadora temporal, de transposição autóloga, pediculada, de gordura retro-orbitária para o espaço supra-coroideo (Molina – vídeo);

2) Ozonioterapia, aplicada diariamente durante 15 dias, com o equipamento Ozomed, por via retal mediante a introdução de uma sonda fina através do anus(Aguiar & Baéz, 2009). Segundo Aguiar e col. (2015), a ozonoterapia também pode ser realizada através de 10 aplicações de auto-hemoterapia. Neste caso, retira-se 200 ml de sangue do paciente e submete-se o sangue coletado ao tratamento com ozônio, no próprio frasco de coleta e, em seguida, se administra o sangue na veia do paciente;

3) Eletroterapia ou eletroestimulação, aplicada nas regiões cervical e plantar dos pacientes com o equipamento EQ-1604, com voltagem fixa de corrente sinusoidal de baixa frequência por um período de 10 minutos, durante 10 dias;

4) Magnetismo diretamente na região ocular, com o equipamento Geo-200, durante 20 minutos, diariamente por 10 dias (Espinosa e col., 2010)

A ozonioterapia, a eletroterapia e o magnetismo, segundo os proponentes, são técnicas de medicina natural,  terapia eficaz para complementar a reabilitação visual.  Alegam que, além de inócuos, são baratos e seguros para diferentes doenças infecciosas, inflamatórias, circulatórias e degenerativas, com capacidade para destruir bactérias, vírus e fungos. Os efeitos desse tratamento seriam  passageiros, tornando necessário repetir as aplicações com frequência pré-determinada, segundo critérios personalizados para cada paciente (Aguiar & Baéz, 2009; Espinosa e col, 2010).

O tratamento cubano não encontrou respaldo na literatura mundial e não foram publicados trabalhos que confirmassem a sua eficácia. Duas revisões sobre o tema (Duquette, 2010; Fishman, 2013) concluíram que o tratamento não apresenta relação com as causas da doença, provoca danos em alguns pacientes, não há comprovação de que tenha efeito, carece de validade e não deve ser recomendado. Essas revisões evidenciaram riscos de diversas complicações como estrabismo e infecções e mesmo piora da visão, além de danos psicológicos relacionados à falsa esperança ou à decepção cruel, além da perda financeira.

A notícia deste tratamento difundiu-se no Brasil e muitos pacientes ajuizaram ações para obrigar o Estado a arcar com esse tratamento não disponível no Brasil. O judiciário brasileiro deu guarida a grande número de demandas e condenou o Estado a custear viagem e tratamento para muitos pacientes, em um dos exemplos de judicialização da saúde envolvendo pseudociência.

O tratamento cubano da retinose pigmentar causou enormes prejuízos ao sistema de saúde pública brasileiro, com o custeio da viagem e tratamento de muitos brasileiros portadores de retinose pigmentar, impostas por sentenças judiciais em primeira instância e mesmo no STJ. Em 2011, o STJ deu provimento à demanda de pacientes e impôs ao Ministério da Saúde a obrigação de pagar  viagem e tratamento da retinose pigmentar em Cuba. Na ocasião, um dos ministros favorável a impor ao Estado Brasileiro o onus de  viagens e tratamento em Cuba, argumentou: “pelo que leio nos veículos de comunicação, o tratamento dessa doença, com êxito, está realmente em Cuba”, enquanto outro ministro afirmava “Eu sou muito determinado nessa questão de esperança” (Notícias STF, 13/4/2011).

Tratamento da Retinose Pigmentar no Brasil – Décadas de 1980-1990

No Brasil, já tivemos o nosso equivalente ao tratamento cubano da retinose pigmentar fundamentada em pseudociência. Trata-se da injeção de “fator de transferência” obtido do sangue de doadores, que ficou conhecida como “vacina para paralisar a progressão da retinose pigmentar” (Amorim e col., 2005; Rocha, 1987; Gonçalves, 2011), desenvolvida no Instituto Hilton Rocha (IHR) e que esteve disponível apenas neste local, durante vários anos na década de 1980 e 1990. Houve verdadeira peregrinação de portadores de retinose pigmentar oriundos de diferentes regiões do Brasil, que afluíam a este Instituto que, nessa ocasião, detinha grande prestígio nacional, para serem tratados com essa “vacina”.

Poucas são as referências a este tratamento, mas pode-se encontrar na internet o relato esporádico de pacientes que dizem ter recebido este tratamento. Segundo relatos de pacientes (Isabele AA, 2010; Yolanda V, 2010), os pacientes eram atendidos no IHR, onde se indicava repetir todos os anos exame de campo visual manual, retinografia de contraste e um exame de sangue no laboratório do próprio IHR para medir os “antígenos da retina”. Após os resultados,  era feita a indicação do uso da vacina, que era aplicada 3 dias da semana por 4 semanas, repetindo-se o tratamento em intervalos de 6 meses. Os exames e o tratamento eram cobrados dos pacientes.

O Instituto Hilton Rocha deixou de funcionar há mais de uma década  e esse  tratamento era oferecido apenas nessa Instituição, a exemplo do tratamento oferecido apenas em Cuba. O tratamento vendido no IHR consistia na injeção de “vacinas com fator de transferência”  preparadas com  material extraído do sangue de doadores. Não foi possível comprovar a eficácia desse tratamento e não foram publicados estudos sobre resultados e complicações. O tratamento foi abandonado por não ter sido comprovada qualquer eficácia e devido ao risco de transmissão de doenças como hepatite e AIDS, transmitidas através do uso de material extraído do sangue de doadores.

Os tratamentos oferecidos em Cuba e no Instituto Hilton Rocha exemplificam a promoção e venda de produtos ou tratamentos sabidamente não eficazes ou que não foram adequadamente testados.

Evita-se a palavra charlatanismo ao se referir à divulgação sensacionalista de práticas de cura que carecem de fundamento científico ou a exploração da credulidade pública, induzindo pacientes a acreditarem em tratamentos cujos benefícios não estão comprovados. Referir-se a alguém como charlatão pode gerar acusação de crime de calúnia, caso este indivíduo não tenha sido condenado em devido processo judicial. Charlatanismo é  crime previsto no Código Penal: inculcar ou anunciar cura por meio secreto ou infalível ou exercer o curandeirismo é infração passível de pena de detenção, além de multa. Entretanto, para receber a alcunha de charlatão há que se submeter a demorado processo judicial e é muito raro que isso ocorra, mesmo na existência de provas contundentes.

Tratamentos para  retinose pigmentar são exemplos de uso de  pseudociência, supervisionada e oferecida por médicos de prestígio. O respaldo de autoridades é  uma das estratégias para legitimar procedimentos não aprovados pela medicina e exemplifica a obtenção de lucro com tratamentos ineficazes .

As modalidades de tratamento da retinose pigmentar, cubana ou brasileira, podem ser classificadas como práticas não convencionais de tratamento médico, medicina alternativa ou complementar e representam uma das facetas do pluralismo médico. Este grupo heterogêneo de práticas dirigidas ao tratamento ou cura de doenças coexiste com a medicina tradicional que procura fundamentar as suas práticas em evidências científicas. Entre as práticas de cura alternativa estão: cura através de cristais, galvanismo, magnetismo, cura através da dieta ou suplementos nutricionais, homeopatia, cura pela mente, medicina étnica e numerosos outras modalidades de abordagem à doença ou ao sofrimento humano.

O avanço do conhecimento científico e o surgimento de métodos de diagnóstico e tratamento reconhecidamente eficazes não reduziu a atração do ser humano pelas práticas alternativas de cura, não fundamentadas em evidencias científicas. Pelo contrário, observa-se crescimento do mercado ligado às diferentes modalidades de medicina alternativa ou complementar. Estudos sociológicos das práticas de cura evidenciam que sempre existiram diversas correntes de pensamento sobre as abordagens à doença e ao sofrimento humano.

Portadores de doenças crônicas, particularmente que tendem a evoluir desfavoravelmente, com o atendimento oferecido pela medicina tradicional são particularmente atraídos e vulneráveis a tratamentos ineficazes. Notícias sobre opções de tratamento que ainda não foram adequadamente testados, o sensacionalismo e o desejo de obter lucro fácil fazem com que seja impossível o controle de diferentes abordagens que atraem candidatos a utilizá-las. A alcunha pejorativa de charlatanismo foi substituída por termos como pseudociência ou como abordagens não ortodoxas de tratamento de doenças, pluralismo médico, medicina alternativa ou complementar.

Referências

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