Apresenta-se os principais sintomas e bases do tratamento da ceratoconjuntivite epidêmica e principais motivos para buscar segunda opinião em conjuntivite.
A ceratoconjuntivite epidêmica é causada por tipos de vírus altamente contagiosos e epidemias de conjuntivite ocorrem em alguns anos. Diversos surtos epidêmicos já ocorreram no Brasil. Em 2011, por exemplo, ocorreu surto de conjuntivite em São Paulo e mais de 120.000 pessoas manifestaram a doença. Conjuntivites causadas por diferentes agentes como bactérias, substâncias químicas, irritação mecânica, alergias, etc., não causam epidemias por não serem transmitidas facilmente de uma pessoa para outra.
A ceratoconjuntivite epidêmica pode ser causada por diferentes tipos de adenovirus, sendo mais comuns os adenovirus tipo 8, 19 e 37. Geralmente os sintomas preponderantes estão localizados nos olhos, sendo pouco comuns maniffestações sistêmicas.
O período de incubação ou seja o intervalo de tempo entre o contato e a manifestação da conjuntivite varia de 4 a 10 dias. Estes surtos ocorrem mais frequentemente em meses quentes.
Esta conjuntivite se manifesta de maneira aguda, com lacrimejamento, olho vermelho e desconforto. Nos dias seguintes pode ocorrer edema das pálpebras, hemorragias conjuntivais e, nos casos mais graves, pseudomembranas na conjuntiva tarsal superior. Nestes casos, pode ocorrer desepitelização da córnea, com grande desconforto, dor e fotofobia.
Em 40% dos casos os sintomas ocorrem predominantemente em um dos olhos e em 60% dos casos as manifestações ocorrem nos dois olhos. Nos casos bilaterais, um dos olhos pode manifestar os sintomas alguns dias antes do outro e os sintomas podem ser mais intensos em um dos olhos. É usual o aumento de gânglios linfáticos pré-auriculares, levemente dolorosos ao toque.
O diagnóstico da ceratoconjuntivite epidêmica geralmente se baseia na história clínica e nas características da doença. Entretanto, existem exames laboratoriais que permitem o diagnóstico e inclusive a caracterização do sorotipo viral envolvido. Uma vez que a doença se manifesta de forma bastante característica e é auto-limitada, raramente o médico solicita exames complementares laboratoriais.
O tratamento é fundamentalmente sintomático e na maioria dos casos ocorre melhora ao longo de 2 semanas. Nos casos mais severos, a recuperação pode demorar 3 a 4 semanas. A doença é autolimitada e muitos pacientes não chegam a consultar oftalmologista e recuperam-se naturalmente. Não existe medicamento aprovado que seja específico para o tratamento da doença.
Em alguns pacientes, particularmente naqueles nos quais a conjuntivite se manifesta de forma mais severa, após a melhora da conjuntivite pode se manifestar uma ceratite (cerato-conjuntivite). Nesta fase já não existe risco de contágio. A ceratite pode ser leve, moderada ou severa. Aparecem pequenos infiltrados no estroma da córnea, que podem embaçar a visão, causar fotofobia e sensação de areia nos olhos. Nestes casos, o olho já não se encontra vermelho, apesar dos sintomas. A melhora destes sintomas é lenta e pode demorar vários meses. Pode ocorrer infecção bacteriana secundária. O tratamento receitado pelo oftalmologista pode diminuir os sintomas e trazer conforto ao paciente. Geralmente se prescreve, por alguns dias, colírios com antibióticos, corticosteróide ou outro anti-inflamatório e lubrificantes, por alguns dias .
Devem ser tomadas precauções para evitar a transmissão em casos de suspeita de ceratoconjuntivite virótica epidêmica. Lavar as mãos frequentemente é uma das medidas mais importantes, assim como a limpeza de superfícies. Existem relatos de transmissão de conjuntivite a partir de clínicas ou consultórios de oftalmologia. Para prevenir esta forma de contágio, os instrumentos oftalmológicos devem ser higienizados após atendimentos de casos suspeitos. Clínicas de pronto-atendimento de urgência oftalmológica, com grande volume de atendimento, podem atuar na disseminação da doença. Existem relatos de surtos epidêmicos em piscinas, hospitais, quartéis, colégios e outras comunidades.
Segunda opinião em conjuntivite
A busca de segunda opinião em conjuntivite é comum. Os motivos principais são: 1) dúvidas não esclarecidas com relação à doença; 2) desconforto intenso apesar do tratamento prescrito por outro oftalmologista; 3) demora na solução dos problemas; 4) piora da visão.
Em nosso consultório somos procurados com certa frequência por pacientes que começaram o tratamento com outros oftalmologistas. Temos observado prescrições estranhas àquelas usualmente recomendadas nos textos médicos e também em nossa experiência pessoal. Alguns oftalmologistas recomendam “lavar os olhos com um jato de soro fisiológico gelado, algumas vezes por dia” — em nossa experiência este tratamento piora os sintomas; outro tratamento frequentemente prescrito é o uso excessivo de colírios com antibióticos, corticosteróides, lubrificantes, muitas vezes por dia — em nossa experiência, o uso excessivo de colírios pode causar toxicidade na cornea e conjuntiva e retardar a melhora dos sintomas.
Síndrome de Down – problemas oculares aborda a importância da supervisão oftalmológica no acompanhamento do portador de síndrome de Down. Doenças oculares acometem mais de 60% dos pacientes, destacando-se erros refracionais significativos, catarata e ceratocone. Estes problemas se somam aos outros problemas de saúde, inclusive malformações múltiplas e variadas, além de deficiência cognitiva, devido à presença de material genético extra ligado ao cromossoma 21.
O exame do recem-nascido deve incluir a verificação do reflexo vermelho que pode indicar a presença de catarata. A Sociedade Americana de Pediatria recomenda exame oftalmológico anual entre 1 e 5 anos de idade. Neste exame deve ser avaliada a visão e a existência de erros refracionais elevados que pode causar ambliopia. Deve-se receitar óculos quando necessário e, caso seja identificado estrabismo ou ambliopia, pode ser necessário iniciar o tratamento destes problemas.
Entre 5 e 13 anos de idade, as crianças devem ser examinadas a cada 2 anos ou em intervalores menores, a critério do oftalmologista. Entre 13 e 21 anos de idade, os pacientes devem ser examinados a cada 3 anos ou em intervalores menores nos casos indicados. Deve ser verificado a presença de cararata, erro refracional, ceratocone.
A supervisão oftalmológica deve ser realizada por oftalmologista que tenha experiência em lidar com este grupo de pacientes especiais. Em caso de dúvidas, particularmente frente à recomendação de tratamentos invasivos ou dignóstico de problemas mais sérios como catarata ou ceratocone, exame para segunda opinião realizado por outro oftalmologista pode ser útil.
A catarata pode ser congênita e apresenta-se geralmente com padrão característico. Esta catarata, identificada na infância, progride lentamente ou é estável, geralmente não causa interferência significativa na visão e não requer cirurgia antes da idade adulta. O desenvolvimento da catarata senil é semelhante ao que ocorre em pessoas normais. Frente à indicação de cirurgia de catarata em criança portadora de síndrome de Dow, é válido buscar uma segunda opinião.
Portadores de síndrome de Dow geralmente apresentam íris de coloração azulada ou acinzentada; iris castanha é relativamente rara. Na maioria dos pacientes é possível identificar manchas esbranquiçadas ou amareladas na periferia da íris, conhecidas como manchas de Brushfield. Estas manchas podem ocorrer também em pessoas normais, mas são mais frequentes em pessoas com síndrome de Down, e não causa problemas clínicos.
Pálpebras
Outra característica dos olhos do portador de síndrome de Down é o formato da abertura palpebral, que devido à sua obliquidade pode apresentar semelhança ao formato de pessoas orientais, que motivou o uso do termo mongolismo, hoje em desuso.
Podem estar presentes alterações do canto palpebral, epicanto, blefarofimose, blefaroptose, além de alterações de vias lacrimais e estrabismo.
A incidência de ceratocone, deformação cônica da córnea é elevada. Provavelmente decorre do hábito de esfregar e apertar os olhos com violência, muito frequente em portadores de síndrome de Down. O ceratocone geralmente se manifesta na puberdade, mas pode estar presente em crianças mais novas. Em pacientes com síndrome de Down tem sido relatados casos de ceratocone agudo, aparentemente devido à violência com que apertam e esfregam os olhos.
Existem relatos de descolamento da retina, diálise retiniana, hifema, subluxação do cristalino, lesões aparentemente relacionados a trauma externo ou a trauma auto-induzido.
Uma vez que coçar, esfregar ou apertar os olhos com força é fator relacionado ao aparecimento e progressão do ceratocone, descolamento de retina e outros problemas, os pais ou cuidadores devem ser orientados desde as primeiras consultas, sobre a importância de exercerem supervisão cuidadosa e atuarem no sentido de reduzirem a tendência e o hábito de esfregar e apertar os olhos, através de treinamento carinhoso das crianças que apresentem esta manifestação.
Os problemas relatados acima, particularmente as ametropias altas e o ceratocone, podem prejudicar a visão e dificultar o desenvolvimento psico-pedagógico dos portadores de síndrome de Down. O acompanhamento e supervisão oftalmológica são muito importantes e devem ser feitos por especialista competente e habilidoso no exame destes pacientes. Deve-se receitar óculos, quando houver presença de ametropia alta, mesmo em crianças novas. A família deve buscar uma segunda opinião médica se persistirem dúvidas quanto à orientação recebida.
Referências:
Bull, MJ e col. Clinical Report – Health Supervision for Children with Down Syndrome (Americam Academy of Pediatrics). Pediatrics 2011 ; 128 (2): 393-406
Duke-Elder – System of Ophthalmology, Vol. III-part 2, 1964
A lente intraocular multifocal foi desenvolvida para oferecer foco na visão em duas ou mais distâncias, permitindo visão adequada para longe e perto, sem necessidade de óculos. Enquanto a LIO monofocal busca corrigir a visão para determinada distância (longe ou perto), a LIO multifocal apresenta 2 ou mais pontos de focalização e gera imagens simultâneas correspondentes à visão para longe e para perto.
As primeiras lentes intraoculares multifocais mostradas na figuras acima foram idealizadas e implantadas já em 1989. Desde então foram desenvolvidos diferentes modelos, que são produzidos por mais de um fabricante.
Neste texto, apresentaremos um resumo das principais indicações e contra-indicações, benefícios e efeitos indesejáveis da lente intra-ocular multifocal. Este tipo de lente geralmente pode trazer grande satisfação ao paciente, mas pode também causar frustração e problemas. A busca de uma segunda opinião pode ajudar o paciente a esclarecer dúvidas e facilitar a escolha da lente intraocular, em cirurgia de catarata ou em cirurgia com finalidade refrativa. O paciente deve procurar compreender as características deste tipo de lente, benefícios, riscos e complicações. Deve ser evitado a tomada de decisão baseada em avaliação rápida, ou sob influência de palavras como lentes de alta tecnologia ou lentes premium, que podem alterar o julgamento adequado das características de cada tipo de lente.
Expectativas do paciente e aconselhamento pré-operatório
A lente intra-ocular multifocal tem o potencial de oferecer visão de boa qualidade tanto para longe quanto para perto, após a cirurgia da catarata ou após a cirurgia refrativa do cristalino. Pacientes criam uma expectativa muito elevada em relação ao resultado da cirurgia e pode ocorrer frustração, caso a qualidade da visão para longe ou para perto não atenda às necessidades do paciente ou persista a necessidade do uso de óculos. As características particulares da LIO multifocal podem provocar perturbações visuais como redução da visão de contraste, brilho excessivo, reflexos ou halos em diante de luzes. Ao optar por uma LIO multifocal o paciente deve ter consciência de que o risco destes sintomas é maior do que ao escolher uma lente intraocular monofocal. Quando a insatisfação do paciente decorre de problemas inerentes ao design da LIO multifocal como halos, brilho ou ofuscamento, o problema é mais difícil de ser abordado ou tratado.
É necessário um exame oftalmológico cuidadoso para identificar contraindicações relativas ou absolutas à implantação de LIO multifocal e também características psicológicas e estilo de vida do paciente.
Características positivas para implantação de LIO multifocal:
1. paciente interessado em independência ao uso de óculos para a maioria das tarefas para longe e perto
2. paciente com personalidade fácil e comportamento adaptável
3. paciente disposto a aceitar pequeno comprometimento da qualidade da visão para longe
4. paciente que aceita o fato de que não existe uma garantia de resultado que o satisfaça
5. paciente portador de hipermetropia moderada ou alta e que não apresente forte dependência em trabalho com computador
Características negativas para implantação de LIO multifocal:
1. Paciente que não se importa em usar óculos
2. Pacientes hipercríticos ou com expectativas pouco realistas
3. Pacientes cuja prioridade é obter visão extremamente nítida ou qualidade de visão excepcional
4. Pacientes com forte dependência na qualidade da visão intermediária ou qualidade de visão noturna, como piloto comercial, motorista de taxi e motorista de carreta
5. pacientes míopes com excelente visão para leitura, sem necessidade de óculos para perto
Problemas oculares que representam contra-indicações relativas ou absolutas à LIO multifocal
1. Pacientes com astigmatismo irregular não são bons candidatos à LIO multifocal;
2. Irregularidade do filme lacrimal e olho seco que possam causar piora da qualidade da visão;
3. Distrofias corneanas inclusive distrofia endotelial de Fuchs, cicatrizes corneanas, pterígio;
4. Pacientes com pupilas grandes podem apresentar maior risco de halos, ofuscamento ou outros distúrbios fotópicos;
5. Fragilidade zonular que aumente as chances de descentração da LIO;
6. Retinose pigmentar;
7. Degeneração macular;
8. Doenças do nervo ‘tico que causem redução da acuidade visual, sensibilidade de contraste, ppercepção de cores ou redução do campo visual;
9. Problemas ou dificuldades, na maioria das vezes imprevisíveis, que eventualmente ocorram durante a cirurgia: complicações durante a cirurgia de catarata que dificultem uma boa centralização ou estabilidade da LIO são motivos que podem justificar a decisão de não implantar LIO multifocal, mesmo que este tenha sido o planejamento inicial.
Incômodos visuais mais comuns após implantação de LIO multifocal
1. Uma das maiores causas de insatisfação após implantação de LIO multifocal é a presença de miopia, hipermetropia ou astigmatismo residual após a cirurgia, permanecendo a necessidade constante ou frequente do uso de óculos.
2. Outra importante causa de insatisfação após implantação é o desconforto visual causado por fenômenos fotópicos (disfotopsia), em particular halos em torno de luzes, faixas de luz, brilho excessivo e ofuscamento, inerentes ao design destas lentes. A intensidade deste incômodo diminui com o passar do tempo mas em muitos pacientes persiste o desconforto e a insatisfação e esta queixa é uma das principais causas de cirurgia para troca da LIO.
3. Alguns pacientes apresentam incômodo relacionado à redução da visão de contraste, relatada como visão pálida, visão turva, perda de claridade ou de contraste. Esta queixa pode estar presente apesar da capacidade de identificar, à distância, letras pequenas.
4. Visão de má qualidade em ambientes com menor iluminação.
5. Visão insatisfatória para longe e perto em pacientes portadores de outra patologia ocular como degeneração macular ou glaucoma.
Deve-se destacar que muitos pacientes inicialmemente insatisfeitos apresentam melhora dos sintomas com o passar do tempo. Os sintomas costumam ser mais acentuados após a cirurgia do primeiro olho e tendem a diminuir quando o segundo olho é operado. Quando persiste incômodo ou insatisfação que perturbe o paciente, é possível realizar cirurgia para troca da LIO multifocal por outra monofocal. Em alguns pacientes, nos quais persiste necessidade de uso dos óculos para longe mas não existem queixas relacionadas à baixa qualidade da visão, é possível realizar cirurgia refrativa para correção do erro refracional residual, com excimer laser ou outra técnica, sem necessidade de cirurgia para troca da LIO multifocal por LIO monofocal.
Outras estratégias para obter visão satisfatória para longe e perto após implantação de LIO monofocal
1. Implantação de LIO monofocal com correção da visão para longe em um dos olhos e para perto ou meia distância no outro olho. Este resultado geralmente agrada aos pacientes, é simples, envolve a implantação de lente de custo mais baixo do que a LIO multifocal.
2. A presença de astigmatismo corneano após a cirurgia de catarata pode proporcionar visão satisfatória para longe e para perto em alguns pacientes.
Quando optar pela LIO multifocal?
Os aspectos mais importantes para se decidir pela implantação de uma LIO multifocal são:
1. Exame oftalmológico cuidadoso para identificar a presença de características positivas e negativas do paciente, frente à LIO multifocal.
2. Discutir cuidadosamente com o paciente os pontos positivos e negativos, vantagens e riscos destas lentes
3. Apresentar outras alternativas para obtenção de uma independência ao uso de óculos para longe e para perto, após a cirurgia da catarata
4. Persistindo dúvidas, procurar uma segunda opinião antes da cirurgia.
Referências
Braga-Mele, R; Chang, D. e outros Multifocal intraocular lenses: Relative indications and contraindications for implantation. J Cataract Refract Surg 2014; 40:313-322
Kazutaka, K.; Hayashi, K e outros Multifocal intraocular leneses explantation: a case series of 50 eyes. Am. J Ophthalmol 2014; 158:215-220
Vries, NE; Nuijys, RMMA Multifocal intraocular leneses in cataratc surger: Literature review of benefits and see effects. J Cataract Refract Surg 2013; 39:268-278
