Ceratocone é uma doença na qual observa-se uma deformação cônica associada a afinamento da córnea e redução da visão devido principalmente ao desenvolvimento de miopia e astigmatismo irregular.
Dependendo do estágio da doença, a correção da visão é obtida com o uso de óculos ou lentes de contato. Em casos raros e avançados pode ser necessário transplante de córnea, que apresenta taxa de sucesso próximo a 100% dos casos operados.
Uma das orientações mais importantes para o paciente com ceratocone é não coçar, apertar ou esfregar os olhos, já que o hábito de coçar os olhos parece ser um importante fator de risco para o aparecimento e progressão desta doença.
Entre os tratamentos disponíveis, estão o cross-linking de colágeno e a implantação de anel intracorneano. Estes tratamentos são invasivos e são praticados por alguns oftalmologistas.
Neste texto apresentaremos algumas informações sobre ceratocone e anel intracorneano. A implantação de anel intracorneano consiste na implantação de segmentos de anel de PMMA (polimetilmetacrilato) no estroma da córnea, com o objetivo de modificar a curvatura da córnea e com isto melhor a visão do paciente. Nos Estados Unidos é utilizado o INTACS e no Brasil é mais conhecido o anel de Ferrara. O conceito foi proposto por Reynolds em 1978 e avaliado inicialmente para tratamento da miopia, recebendo a aprovação do FDA. A partir de 2001 passou a ser usado para tratamento do ceratocone, quando se tornou mais conhecido.
O tratamento tem sido indicado em portadores de ceratocone grau leve ou moderado, estando contraindicado quando existe opacidade central na córnea, em córneas com espessura abaixo de 450 no local da implantação, ou quando o paciente obtém boa correção visual com óculos ou está bem adaptado a lentes de contato.
Apesar de muitos pacientes se mostrarem satisfeitos com o resultado da cirurgia, diversas complicações relacionadas à implantação de anel intracorneano foram descritas. Entre as complicações descritas destacam-se: extrusão expontânea, centralização incorreta, colocação do anel em profundidade superficial, presença de depósitos no canal da implantação, desenvolvimento de opacidade corneana, cerarite infecciosa bacteriana ou fúngica, ceratomalácia, halos noturnos, dor persistente, piora da acuidade visual, dificuldade de adaptação com lentes de contato após o procedimento, frustração quanto às expectativas do paciente.
Em caso de complicações, é possível retirar o anel intracorneano, mas podem ocorrer sequelas permanentes.
Em 2014 foi anunciado o início de uma revisão sistemática sobre anel intracorneano para tratamento do ceratocone (Zadnik,K & Lindsley,K), com o protocolo Cochrane. A data prevista para publicação desta revisão é junho de 2016. Não se encontra na literatura oftalmológica revisões sistemáticas realizadas por órgãos independentes e utilizando metodologia adequada com avaliação da qualidade científica dos trabalhos publicados sobre o assunto.
Temos grande experiência com ceratocone em nosso consultório. Não recomendamos esta modalidade de tratamento a nossos pacientes. A nosso ver, a implantação de anel intracorneano para tratamento de ceratocone é um método agressivo e relativamente recente, com risco de complicações, sendo prudente aguardar a publicação de revisões sistemáticas que avaliem o procedimento.
Síndrome de Irlen
Há aproximadamente 30 anos, uma terapêutica H. Irlen, propôs a existência de um problema de processamento cerebral em crianças, denominado primeiramente como síndrome de sensibilidade escotópica (SSS) e posteriormente simplesmente Síndrome de Irlen ou Síndrome de Meares-Irlen. Este problema não estaria relacionado a problemas de visão, mas há habilidade do cérebro em processar as informações visuais.
Segundo Irlen, os problemas de aprendizagem relacionados à síndrome de Irlen, poderiam ser melhorados através do uso de óculos com lentes com filtros coloridos. O treinamento para uso destes óculos passou a ser chamado de método de Irlen e passou a ser adotado em algumas clínicas credenciadas em diversos países do mundo. Trata-se de óculos e treinamento de custo elevado.
O quadro mal definido para a chamada síndrome de Irlen corresponde a dificuldades de problemas de aprendizado que se sobrepõe às características de crianças portadoras de dislexia. O diagnóstico tem sido aplicado a um grupo heterogêneo de pacientes que se enquadram no espectro de dislexia, autismo ou distúrbios de atenção e hiper-atividade. Apesar de transcorridos mais de 30 anos não se encontra na literatura científica, trabalhos com boa qualidade metodológica que comprovem a existência desta síndrome ou a eficácia do uso dos óculos com filtros coloridos.
Segundo alguns aurores o método proposto por Irlen mais se parece a um texto de auto-ajuda e o tratamento foi divulgado e oferecido aos pacientes antes da existência de pesquisas que comprovassem o seu valor e possuem a características de modismos divulgados por pessoa com características carismáticas. A crença da eficácia do método se basearia em erros metodológicos que levariam a ilusões cognitivas, semelhantes a ilusões de ótica.
A prescrição de óculos com lentes coloridas (método de Irlen) não é aceita e adotada pela maioria dos oftalmologistas, não se baseia em dados ou diagnósticos do exame oftalmológico e não está respaldada pelo Conselho Federal de Medicina, assim como por diversas sociedades americanas ligadas à saúde ocular ( ver referências 1 e 2 abaixo).
Referências
1) Learning disabilities, Dyslexia, and Vision (Joint Technical Report – Council on Children with Disabilities, American Academy of Ophthalmology American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, and American Association of Certified Orthoptists) Pediatrics 2011; 127;e818 – http://pediatrics.aappublications.org/content/127/3/e818.full.html
2) Parecer CFM nº 21/14 : Síndrome de Irlen – Falta de evidências científicas que justifiquem a prescrição de lentes e óculos(Conselho Federal de Medicina, 2014) – http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CFM/2014/21_2014.pdf
3) Bowd, AD; O’Sulliva, J Seeing the world through rose-colored glasses … can be effectively treated using colored lenses and overlays. The scientific evidence suggests otherwise. Skeptical Inquirer. 28.4 (july-August) 2004; p.47
4) Henderson, LM Treating reading difficulties with color (Editorial) BMJ 2014; 349;g5160
5) Lilienfeld SO; Ammirati, R; David, M Distinguishing science from pseudoscience in school psychology : Science and scientific thinking as safeguards against human error. Journal of School Psychology 2012; 50: 7-36
6) Lofthouse, N; Hendren, R; Hurt, E; Arnold, LE; Butter, E A review of complementary and alternative treatments for autism spectrum disorders (review article) Autism Research and treatment. Vol. 2012, article ID 870391, 21 pág.
7) Loew, SJ; Watson, K The prevalence of symptoms of scotopic sensitivity/meares-Irlen syndrome in subjects diagnosed with ADHD: does misdiagnosis play a significant role? Hrv Revija Rehab Istraziv 49(2) 2013: p. 64
8) Ritchie, SJ; Sala, SD; McIntosh, RD Irlen colored overlays do not alleviate reading diffiuclties. Pediatrics 2011; 128; e932
9) Simmers AJ; Bex PJ; Smith FK; Wilkins AJ Spatiotemporal visual function in tinted lens wearers. Invest Ophthalmol Vis Sci; 42 (3): 879-84, 2001
10) Solan, HA; Richman, J Irlen lenses: a critical appraisal. J. Am. Optom Assoc; 61 (10): 789-96, 1990
11) Vidal-López, J The role of attributional bias and visual stress on the improvement of reading speed using colored filters. Perceptual and Motor Skills, 2011, 112 (3): 770-782
Tratamentos alternativos para autismo, dislexia e distúrbios de atenção. Tratamentos ligados à visão.
O espectro de distúrbios relacionados ao autismo, a dislexia e distúrbios de atenção/hiperatividade, apresentam quadros clínicos diversos em suas manifestações e os pacientes apresentam diferenças na intensidade e conjunto dos sintomas. Este grupo de distúrbios são bastante frequentes e apresentam algumas características comuns ligadas ao comportamento dos pacientes acometidos por essas diferentes entidades estão: distúrbios de atenção, impulsividade/hiperatividade, problemas ligados ao sono, comportamentos repetitivos, ansiedade, agitação e agressão.
Existem poucas opções de tratamento medicamentoso com eficácia comprovada e aprovados por órgãos reguladores, como o FDA americano.
A abordagem terapêutica mais eficaz para portadores de autismo, dislexia e distúrbios der atenção ou hiperatividade envolve programas de apoio educacional treinamento ligado à fala e à comunicação, suporte nas habilidades sociais e intervenção comportamental. Além disso terapia ocupacional e física oferece progressos frente a déficit sensorial ou de coordenação motora. Estes cuidados comportamentais conduzem a progressos comprovados na linguagem, convívio social, habilidades acadêmicas e também em outros problemas de comportamento. Estes tratamentos são os métodos mais eficazesEntretanto, envolvem uma atenção prolongada, multidisciplinar e cara, além de um envolvimento da família.
Existe um grupo de intervenções que consistem em práticas médicas ou cuidados ligados à saúde oferecidos por profissionais não médicos, que podem incluir a recomendação de usar alimentos ou medicamentos administrados por via oral ou aplicados externamente, além de outras práticas ou terapias, que não podem ser consideradas parte da medicina convencional. Este grupo de recomendações recebe o nome de tratamento alternativo ou complementar. Estes tratamentos alternativos não possuem eficácia comprovada, com base em trabalhos científicos e revisões sistemáticas de trabalhos publicados aceitas pela comunidade científica.
Uma extensa relação de tratamentos alternativos que apresentam insuficiência de evidências quanto à sua eficácia pode ser encontrada no artigo de revisão citado abaixo.
O exame oftalmológico é importante em crianças portadoras de distúrbios relacionados ao autismo ou dislexia. No que se refere a tratamentos que direta ou indiretamente envolvem a visão, não existem evidências quanto à eficácia dos seguintes tratamentos:
1) método de Irlen e lentes de Irlen
2) terapia de integração sensorial
3) terapia visual
A decisão de tentar um tratamento alternativo de eficácia não comprovada é uma decisão pessoal dos responsáveis por portadores de problemas com características do autismo, dislexia ou distúrbios de atenção. Uma vez que existem diversas modalidades de tratamentos alternativos voltados para diferentes atividades, é possível que em casos individuais se obtenha resultados positivos. Entre as variáveis a serem consideradas ao adotar um tratamento alternativo sem eficácia comprovada, está o desvio de recursos financeiros, tempo e esforço, com possível prejuízo da adoção de técnicas de abordagem com eficácia comprovada.
Referências:
Lofthouse, N; Hendren, R; Hurt, E; Arnold, LE; Butter, E A review of complementary and alternative treatments for autism spectrum disorders (review article) Autism Research and treatment. Vol. 2012, article ID 870391, 21 pág.
Problemas de aprendizagem, déficit de atenção ou dislexia são bastante frequentes. Dependendo da definição adotada, entre 5 a 20% das crianças nos Estados Unidos apresentam dificuldades no aprendizado da leitura.
Dislexia é definida como um distúrbio primário da leitura e a apalavra dislexia deriva do grego e significa “dificuldade e ler palavras”. Consequências secundárias a dislexia incluem uma redução na experiência de leitura, com limitação no crescimento do vocabulário, na expressão pela escrita e na aquisição de conhecimento em geral. Algumas crianças focam envergonhadas das dificuldades que apresentam, com relação aos seus colegas e podem desenvolver perda de motivação na escola, baixa auto-estima e outros problemas emocionais e psicológicos relacionados.
A dislexia apresenta origem neurobiológica e está relacionada a problemas localizados fisicamente no cérebro. Existem fortes evidências científicas que indicam uma base biológica ligada aos mecanismos de codificação da linguagem no cérebro. A dislexia é m distúrbio que afeta pessoas de todas as idades e pode apresentar tendência hereditária e familiar. Os pais e educadores podem detectar os primeiros sinais das dificuldades relacionadas à dislexia na idade pré-escolar e nestes casos devem adotar as providências e a atenção necessárias. Alguns casos, entretanto, são identificados apenas em crianças maiores ou mesmo na idade adulta. Em todas as idades, trata-se de um diagnóstico clínico. Existem testes para avaliação formal que permitem identificar o distúrbio de aprendizagem.
O oftalmologista é um dos primeiros profissionais consultados pelos pais da criança portadora de dislexia, pois existe uma tendência a atribuir as dificuldades de aprendizado a algum problema na visão.
Crianças e adultos com dislexia apresentam função visual semelhantes às pessoas não portadoras de dislexia. Não há correlação entre a performance na leitura e qualquer tipo de erro refracional, como miopia, hipermetropia, astigmatismo ou a necessidade do uso de óculos em geral. Da mesma forma, a dislexia não resulta de déficit oculomotor, como estrabismo ou deficiência de convergência. Não existe prova da existência de diferenças na habilidade acomodativa entre crianças que apresentam dificuldade na leitura em comparação com aquelas que não apresentam estas dificuldades. Não existem evidencias científicas que indiquem relação causal entre dislexia e visão.
Não cabe ao oftalmologista diagnosticar distúrbios de aprendizagem na leitura ou outros problemas relacionados ao aprendizado.
O oftalmologista deve realizar exame oftalmológico completo, incluindo exame refracional sob cicloplegia. A orientação ou tratamento recomendado pelo oftalmologsta deve contemplar os problemas eventualmente identificados, de maneira semelhante ao que seria adotado em qualquer criança. A prescrição de óculos para miopia, hipermetropia e astigmatismo devem atender as necessidades visuais e sintomas.
Os pais devem, ainda, ser orientados com relação ao fato de que tratamentos alternativos ou mitos que não apresentam eficácia confirmada, podem desviar a atenção e o esforço para adoção de medidas adequadas para o tratamento do problema de aprendizado. As evidências científicas não comprovam os benefícios dos seguintes tratamentos ligados à oftalmologia: treinamento visual, exercícios musculares oculares, exercícios de acompanhar objetos ou imagens com os olhos, terapia comportamental visual, óculos de treinamento, prismas, filtros ou lentes coloridas (lentes de Irlen).
Referências:
1) Learning disabilities, Dyslexia, and Vision (Joint Technical Report – Council on Children with Disabilities, American Academy of Ophthalmology American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, and American Association of Certified Orthoptists) Pediatrics 2011; 127;e818 – http://pediatrics.aappublications.org/content/127/3/e818.full.html
2) Parecer CFM nº 21/14 : Síndrome de Irlen – Falta de evidências científicas que justifiquem a prescrição de lentes e óculos(Conselho Federal de Medicina, 2014) – http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CFM/2014/21_2014.pdf
Riscos e complicações do cross-linking em ceratocone.
O ceratocone geralmente se manifesta entre na infância e adolescência. Não há predileção por sexo e a doença está associada ao hábito de esfregar ou coçar os olhos vigorosamente. Alergias oculares, atopias e o hábito de coçar os olhos são considerados fatores predisponentes. Apesar de numerosos estudos, o processo bioquímico subjacente e a etiologia precisa do ceratocone não são bem compreendidos. A doença pode apresentar progressão, provocar piora da visão e prejudicar a qualidade de vida dos portadores.
A orientação mais importante a ser dada ao paciente com ceratocone é interromper o hábito de coçar, esfregar ou apertar os olhos. A correção visual se faz com óculos ou lentes de contato e em casos raros pode ser necessário transplante de córnea. Entre outras opções de tratamento que são oferecidas por alguns oftalmologistas, mas não são adotadas pela maioria dos profissionais, estão a cirurgia de colocação de anéis intra-corneanos e o cross-linking de córnea.
O tratamento com cross-linking de colágeno (CXL) foi introduzido há pouco mais de 10 anos, em 2003. A técnica pode variar, assim como os equipamentos usados, mas geralmente remove-se o epitélio da área central da córnea, trata-se a superfície com uma solução de riboflavina 0,1% e irradia-se a córnea com UVA de 370 nm de comprimento de onda, durante 30 minutos.
Existem diversos riscos e complicações relacionadas ao cross-linking de córnea. Um dos riscos do CXL é o tratamento ser ineficaz ou mesmo agravar a doença. O ceratocone é uma doença que geralmente apresenta progressão lenta e imprevisível. A maioria dos pacientes com ceratocone inicial detectado através do exame de topografia de córnea não apresenta progressão da doença. Um estudo baseado na análise de 117 olhos de 99 pacientes documentou uma taxa de insucesso de 7,6% e uma piora da acuidade visual em 2,9% dos olhos operados.
Os trabalhos publicados apresentam falhas metodológicas importantes, além de potenciais conflitos de interesse financeiros, comerciais e intelectuais. É possível que a incidência de complicações seja maior do que está indicado na literatura oftalmológica.
Uma revisão sobre as complicações decorrentes do CXL publicadas na literatura (Dhawan e col., 2011) apresenta as principais complicações precoces e tardias do procedimento CXL. Em alguns casos pode ser necessário transplante de córnea e pode ocorrer dificuldades na adaptação de lentes de contato:
- úlceras infecciosas da córnea – manifesta-se nos primeiros dias
- Opacidades na córnea (corneal haze) – esta complicação pode ocorrer em 9% dos olhos operados e perdurar mais de 1 ano
- Lesão do endotélio da córnea provocada pela radiação UVA
- Inflitrados corneanos periféricos
- Reativacão de herpes ocular
- Erosão recorrente da córnea.
O ceratocone inicial é apresentado como a principal indicação do CXL. O ceratocone inicial apresenta evolução imprevisível; não há na literatura trabalhos de acompanhamento a longo prazo para confirmar a segurança, indicações e contraindicações para o CXL; nenhum dos trabalhos comparou os resultados do CXL com a simples orientação de não coçar ou esfregar os olhos; já foram descritos diversas complicações relacionadas ao procedimento.
Nossa opinião é que, antes de pensar em se submeter a um procedimento cirúrgico invasivo e que apresenta riscos de complicações, todo paciente deve ser orientado a não coçar, não esfregar, não apertar os olhos. Em nossa opinião a eficácia dessa orientação é superior à eficácia do CXL. Estudos de longo prazo mostram que aproximadamente 25% dos pacientes submetidos ao cross linking apresentam evolução da doença e não existem estudos que comparam o resultado do CXL com a interrupção da agressão decorrente do hábito de coçar os olhos.
* Diferentes médicos, diante do mesmo paciente, frequentemente diferem quanto ao diagnóstico e/ou quanto ao tratamento indicado. Yehuda Waisberg, autor desse texto, é médico oftalmologista com vasta experiência no atendimento e adaptação de lentes de contato em pacientes com ceratocone. Ao aconselhar seus pacientes, adota postura conservadora, priorizando opções de tratamento pouco invasivos, de menor risco e menor custo para o paciente.
1) Evripidis, S; Rushmia, K; Jennifer R, E; Catey, B; Kwesi N, A-A; Showrob, P; Peter J, M; Samer, H Corneal Collagen Cross-linking for treating keratoconus. The Cochrane Library, Issue 4, 2015, Art. No. CD010621. DOI: 10.1002/14651858.CD010621.pub3; 2) Dhawan, S; Rao, K; Natrajan, S. Complications of corneal collagen cross-linking (Review Article) Journal of Ophthalmology 2011, Artcle ID 869015, 5 pages, dpi:10.1155/2011/869015; 3) Seler, TG; Schmidinger, G.; Fischinger, I; Seller , T Komplikationen der Vernetzung der Hornhaut Ophthalmologe 2013 110.639-644 DOI 10.1007/s00347-012-2682-0; 4) Meek, KM; Hayes, S. Corneal cross-linking – a review Ophthalmic & Physiological Optics 2013, 33: 78-93
Cross-linking em ceratocone
Há poucos dias foi publicada uma revisão referente às evidências sobre a eficácia do cross-linking (CXL) com riboflavina e radiação ultravioleta (UVA) para reduzir ou interromper a progressão do ceratocone em seus estágios iniciais. Esta revisão faz parte das revisões sistemáticas promovidas pela base de dados Cochrane (Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2015).
O ceratocone geralmente se manifesta entre 10 e 20 anos de idade. Não há predileção por sexo e a doença está associada ao hábito de esfregar ou coçar os olhos vigorosamente. Alergias oculares, atopias e o hábito de coçar os olhos são considerados fatores predisponentes. Apesar de numerosos estudos, o processo bioquímico subjacente e a etiologia precisa do ceratocone não são bem compreendidos. A doença pode apresentar progressão, provocar piora da visão e prejudicar a qualidade de vida dos portadores.
A orientação mais importante a ser dada ao paciente com ceratocone é interromper o hábito de coçar, esfregar ou apertar os olhos. A correção visual se faz com óculos ou lentes de contato e em casos raros pode ser necessário transplante de córnea. Entre outras opções de tratamento que são oferecidas por alguns oftalmologistas, mas não são adotadas pela maioria dos profissionais, estão a cirurgia de colocação de anéis intra-corneanos e o cross-linking de córnea.
O tratamento com cross-linking de colágeno (CXL) foi introduzido há pouco mais de 10 anos, em 2003. A técnica pode variar, assim como os equipamentos usados, mas geralmente remove-se o epitélio da área central da córnea, trata-se a superfície com uma solução de riboflavina 0,1% e irradia-se a córnea com UVA de 370 nm de comprimento de onda, durante 30 minutos.
A ideia na qual se fundamenta este tratamento é que ele seria capaz de aumentar a rigidez e aumentar a estabilidade da córnea. Este é o único tratamento que alega interromper a progressão do ceratocone. ENTRETANTO, é um tratamento recente, que foi introduzido sem que tivessem sido realizados estudos bem planejados para verificar qual o paciente ideal que poderia se beneficiar do tratamento, indicações e contraindicações, assim como sua segurança e eficácia a longo prazo.
A revisão Cochrane sobre cross-linking no ceratocone, incluiu a análise de 482 referências; 431 destas referências foram descartadas como sendo pouco relevantes aos objetivos da revisão. Foram incluídos estudos conduzidos na Austrália, Reino Unido e Estados Unidos, nos quais foram analisados um total de 219 olhos.
O tratamento pode estar associado a diversas complicações como edema difuso da córnea, opacidades no estroma, infiltrados para-centrais, vascularização periférica da córnea, erosão recorrente da córnea, ceratite infecciosa, falência endotelial, uveíte. Em outro texto apresentaremos as principais complicações relatadas em olhos submetidos ao CXL para o ceratocone.
A conclusão dos autores da revisão é que não existem evidências de que o cross-linking da córnea (CXL) seja, de fato, um tratamento eficaz para interromper a progressão do ceratocone.
Há necessidade de estudos de melhor qualidade, antes que se possa realizar uma avaliação adequada para confirmar a importância desta modalidade de tratamento.
Referência:
Evripidis, S; Rushmia, K; Jennifer R, E; Catey, B; Kwesi N, A-A; Showrob, P; Peter J, M; Samer, H Corneal Collagen Cross-linking for treating keratoconus. The Cochrane Library, Issue 4, 2015, Art. No. CD010621. DOI: 10.1002/14651858.CD010621.pub3
